ࡱ> z}ygRabjbj^^4r< j< j~%N N 88|GV88"ZZZ5t$iFkFkFkFkFkFkFdILtkF]55kFZZF"""dZZiF"iF""=OBZIE@"UFF0G@LaJLDOBOB&LuB"kFkFVGLN d :ADM-ZP.272.2.395(a).2024 ZaBcznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Nazwa Wykonawcy/Wykonawcw (w przypadku oferty wsplnej) Nazwa Wykonawcy/Imi i Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& Adres:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Zarejestrowany w & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .pod nr KRS / & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & CEIDG& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & NIP: & & & & & & & & & & & & .., Regon:& & & & & & & & & & & & ., KapitaB zakBadowy: & & & & & & & & & & & & & & & .& & & e-mail:...................................................................................................................................................................................................................... Osoba upowa|niona do kontaktu w zakresie zBo|onej oferty& & & & & & & & & & & & & & & & ., tel. & & & & & & & & & . Osoba upowa|niona do kontaktu w zakresie realizacji umowy& & & & & & & & & & & & & & & , tel. & & & & & & & & & . Dane Osoby podpisujcej umow: imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & .., stanowisko& & & & & & & & & & & & . Nawizujc do Zaproszenia do zBo|enia oferty na Zakup paliw pBynnych i pBynu eksploatacyjnego AdBlue w systemie kart flotowych na terenie miasta Lublina i poza terenem wojewdztwa lubelskiego do samochodw sBu|bowych Wojewdzkiej Stacji-Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie w 2025 roku oferuj realizacj przedmiotu zamwienia zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w Zaproszeniu za cen: Cena: Cena netto: & & & & & & & & & & . zB, sBownie: .................................................... podatek VAT & & & ..% Cena brutto: ............................ zB, sBownie: .................................................... wedBug wyliczenia w tabeli jak poni|ej: Lp.Przedmiot Zamwienia (rodzaj paliwa)Cena jednostkowa brutto za 1 litr w dniu DD.MM.RRRR r. (bez opustu) na stacji: & & & & & & & & & .& & .. (adres) (PLN)*Ilo[ litrwWarto[ brutto (PLN) ABCDE=C x D1benzyna bezoBowiowa E 95 71802olej napdowy ON 54303PByn AdBlue 200 RAZEM (poz. 1 + poz. 2 + poz.3): (* Cena jednostkowa brutto musi by cen obowizujc za 1 litr na stacji paliw Wykonawcy w dniu & & & & ., adres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..)*. *- wykonawca zobowizany jest wskaza adres stacji paliw (dotyczy wyBcznie ON i PB 95) oraz dzieD w ktrym obowizywaBa cena dnia paliwa (dzieD zBo|enia oferty przez wykonawc). Udzielony rabat:& & & & & & & w %, o ktry ka|dorazowo zostanie pomniejszona cena zakupu paliwa w stosunku do ceny oferowanej w danym punkcie sprzeda|y w dniu zakupu. Udzielony rabat oznacza staBy opust, od ka|dego litra zakupionego po dziennej cenie sprzeda|y paliwa zaoferowany przez Wykonawc w okresie obowizywania umowy. W przypadku braku wypeBnienia pola dotyczcego opustu cenowego Zamawiajcy uznaje, |e Wykonawca przyjB wysoko[ opustu na poziomie 0%. Oferta nie zawierajca danych w pozycjach 1, niezbdnych do oceny ofert, podlega odrzuceniu.  &0P\^`Ͻ}l[J02hh5CJOJPJQJ\^JaJnH tH  hiF5CJOJQJ\^JaJ h.5CJOJQJ\^JaJ h#2h5CJOJQJ\^JaJ h'Wl5CJOJQJ\^JaJ&h#2hh#2h5CJOJQJ\^JaJhiFCJOJQJaJh(hW0CJOJQJaJ"h $hW06CJOJQJ]aJh $hW06CJOJQJaJh46CJOJQJ]aJ"h $h $6CJOJQJ]aJ \^`  Z vx d@&gd}dgd#2h$ 0  pdha$gd dh@&gd $@&a$gd#2h $dxxa$gdW0$a$gdW0    * F X Z  bjrtvxһq` h#2hh#2hCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ\aJhBCJOJQJ\aJhBhCJOJQJ\aJhBCJOJQJ]aJhBhCJOJQJ]aJ,hh.CJOJPJQJ^JaJnH tH )hCJOJPJQJ\^JaJnH tH /hhCJOJPJQJ\^JaJnH tH !x(BD Vn~ϽxxjYjYjH9hSnh(5>*OJQJ\ h?h.CJOJQJ^JaJ h}h}CJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJ h#2hh#2hCJOJQJ^JaJ+h#2hh#2h5B*CJOJQJ\aJphhaCCJOJQJ\^JaJhW0CJOJQJ\^JaJ#hW0hW0CJOJQJ\^JaJh%5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h#2hh#2h5CJOJQJ^JaJDFnpJL $$Ifa$gd.$$If^a$gd. $$Ifa$gd. $^a$gd. $^a$gd $^a$gd$* $^a$gd.$ & F^`a$gd$* $da$gd}DFbhnpJL0@ñҢғvvvaLa)h $h5CJOJQJ\]^JaJ)h $h$*5CJOJQJ\]^JaJh$*5CJOJQJaJhh$*5CJOJQJaJh RhCJOJQJaJh%5CJOJQJ\aJ"hh$*5CJOJQJ\aJh$*5CJOJQJ\aJ"hh5CJOJQJ\aJh$*h.5>*OJQJ\hD5>*OJQJ\@DFJLT\  &һҦooo_RBRBhh$*5CJOJQJaJh$*5CJOJQJaJh(h$*CJOJQJ\aJ)h $h$*5CJOJQJ\]^JaJh $h$*5CJOJQJaJ#h $h$*CJOJQJ]^JaJ)h $h$*5CJOJQJ\]^JaJ,h $hsa@5>*CJOJQJ\]^JaJ,h $h$*5>*CJOJQJ\]^JaJ,h $hq5>*CJOJQJ\]^JaJ  $$Ifa$gd. $$Ifa$gd., $$Ifa$gd.kd$$IfFr]/ M'(   0)344 lap2yt} 0$$Ifa$gd. $$Ifa$gd. $$Ifa$gd.&(*,026Fhjltvxz~ "$&(߰ߠ߰ߠ߰ߠl%hc`huP6CJOJQJ\]aJ#h$*5CJOJQJ\]^JaJhh$*CJOJQJaJh(h$*5CJOJQJaJh $h $5CJOJQJaJh(h$*CJOJQJaJh(h$*CJOJQJ\aJh $h$*5CJOJQJaJh $hc`5CJOJQJaJ%026F, $$Ifa$gd.kd$$IfFr]/ M'(   0)344 lap2yt}Fhjlvx $$Ifa$gd.xz~, $$Ifa$gd.kd$$IfFr]/ M'(   0)344 lap2yt}~ $$Ifa$gd. $$Ifa$gd., $$Ifa$gd.kd$$IfFr]/ M'(   0)344 lap2yt} $$Ifa$gd. $$Ifa$gd."$, $$Ifa$gd.kd$$IfFr]/ M'(   0)344 lap2yt}$&(B<th]UM:$ & F^`a$gdc`dgdc`$a$gdq $dha$gd $4`4a$gd.kd$$IfF0]'( 0)344 lapyt}(*0P^`hٳ}}jWD11%hsa@h$*6CJOJQJ\]aJ%hsa@hW06CJOJQJ\]aJ%hsa@h'Wl6CJOJQJ\]aJ%hsa@hK&g6CJOJQJ\]aJ%hc`hK&g6CJOJQJ\]aJh6CJOJQJ\]aJ%hc`h  6CJOJQJ\]aJ%hc`h5u6CJOJQJ\]aJ%hc`huP6CJOJQJ\]aJ%hc`h76CJOJQJ\]aJ%hc`h(6CJOJQJ\]aJ :<>@BٳxiVC0%hc`h5>*CJOJQJ\aJ%hc`huP5>*CJOJQJ\aJ%hc`h(5>*CJOJQJ\aJhc`5CJOJQJ\aJ%hsa@hc`6CJOJQJ\]aJ%hsa@h.6CJOJQJ\]aJ(hq6B*CJOJQJ\]aJph%hsa@hh6CJOJQJ\]aJ%hsa@h(6CJOJQJ\]aJ%hsa@hq6CJOJQJ\]aJ%hsa@h$*6CJOJQJ\]aJ Z\^*,:<>FJx|๧tbPb>P"hc`hgtS5CJOJQJ\aJ"hc`hD5CJOJQJ\aJ"hc`h*g5CJOJQJ\aJhc`h5>*OJQJ\#hc`h$*CJOJQJ]^JaJ#hc`hc`CJOJQJ]^JaJ#hc`hCJOJQJ]^JaJh%CJOJQJaJhCJOJQJaJhc`hc`CJOJQJaJhc`huPCJOJQJaJhc`huP5CJOJQJaJ|LLjLNOOOOOܷܷܓm^R^C^hayjhCJOJQJaJh>CJOJQJaJhayjhF^CJOJQJaJ"hc`hF^5CJOJQJ\aJ"hsa@hF^5CJOJQJ\aJU"hsa@hc`5CJOJQJ\aJ"hsa@h?5CJOJQJ\aJ"hsa@hgtS5CJOJQJ\aJ%hsa@h*g57CJOJQJ\aJ"hsa@h*g5CJOJQJ\aJ"hsa@hD5CJOJQJ\aJAczna cena brutto sBu|y do porwnania ceny ofertowej. Wskazany rabat, o ktry ka|dorazowo zostanie pomniejszona cena zakupu paliwa w stosunku do ceny oferowanej w danym punkcie sprzeda|y w dniu zakupu, bdzie obowizywaB przez caBy okres realizacji umowy. Zamawiajcy zastrzega sobie prawo do odbioru mniejszej ilo[ci paliw, przy czym warto[ zamwienia nie mo|e by mniejsza ni| 70% Bcznego maksymalnego wynagrodzenia okre[lonego w umowie, pod warunkiem posiadania [rodkw finansowych przez WSSE. Zamawiajcy zastrzega sobie mo|liwo[ realizacji innych ilo[ci poszczeglnych paliw w stosunku do ilo[ci paliw ujtych w tabeli pod poz. 1 niniejszego formularza oferty, przy czym suma warto[ci zrealizowanych dostaw nie mo|e przekroczy maksymalnej Bcznej warto[ci umowy. Niniejszym: O[wiadczamy, |e zapoznali[my si z warunkami zawartymi w Zaproszeniu do zBo|enia oferty oraz zdobyli[my konieczne informacje potrzebne do prawidBowego przygotowania oferty. O[wiadczamy, |e speBniamy warunki udziaBu w postpowaniu zgodnie z warunkami okre[lonymi w Zaproszeniu do zBo|enia oferty. Akceptujemy warunki pBatno[ci okre[lone przez Zamawiajcego w Zaproszeniu do zBo|enia oferty. Uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert zgodnie z pkt. 7 Zaproszenia do zBo|enia oferty. O[wiadczamy, |e zawarty w Zaproszeniu do zBo|enia oferty wzr umowy zostaB przez nas zaakceptowany bez zastrze|eD i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczamy jednocze[nie, i| przedmiot zamwienia zostanie zrealizowany na warunkach i zasadach okre[lonych w Zaproszeniu do zBo|enia oferty i umowie stanowicej zaBcznik do niniejszej dokumentacji. O[wiadczamy, |e w przypadku wyboru naszej oferty, jako najkorzystniejszej oraz podpisania umowy, wskazany przez nas rabat, o ktry ka|dorazowo zostanie pomniejszona cena zakupu paliwa w stosunku do ceny oferowanej w danym punkcie sprzeda|y w dniu zakupu, bdzie obowizywaB przez caBy okres realizacji umowy. ZaBcznikami do niniejszego formularza, stanowicymi integraln cz[ oferty s: ZaBcznik nr 2 - wykaz stacji paliw ZaBcznik nr 3 - O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia Aktualna koncesj na obrt paliwami ciekBymi (OPC) wydan przez Prezesa Urzdu Regulacji Energetyki, PeBnomocnictwo, (je|eli dotyczy)** & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... ...............................dnia ........................................... ........................................................................... podpis Wykonawcy ** - niepotrzebne skre[li.     PAGE  PAGE 2 <NORR0RST@UUWjY[[z\\ $ & F a$gdsa@gdsa@$ dh<<a$gd>D$ & F d^`a$gdc` $da$gdc` & F^`gd & Fd^`gdc` & F^`gd.OPPPBQRRR0RrRRRRRRRS TT:T̺~rfWH99h>Dhy\(CJOJQJaJh>DhCJOJQJaJh hCJOJQJaJh CJOJQJaJhB&CJOJQJaJhhhy\(CJOJQJaJhhCJOJQJaJhhhCJOJQJaJ"hhh5>*CJOJQJaJ"hhhV5>*CJOJQJaJh.h?CJOJQJaJh.hCJOJQJaJ h.hh.hF^CJOJQJaJ:TT@TBTDT~TTTT>U@UUUUUUUV.V0VǸ|m|aR|C4hhh CJOJQJaJhhhCJOJQJaJhBh CJOJQJaJhBCJOJQJaJhBhBCJOJQJaJhBhZCJOJQJaJhZhZCJOJQJaJh hZCJOJQJaJh hSCJOJQJaJh h>DCJOJQJaJh hhCJOJQJaJh hy\(CJOJQJaJh CJOJQJaJh hvGCJOJQJaJ0VjVVVRWlW~WWWXXXXXXXXjY*Z,ZZZ[[[[\x\z\ʻ٬ʻٝʎp^^L"hc`h5>*CJOJQJaJ"hc`h5>*CJOJQJaJh>Dh>DCJOJQJaJh h?CJOJQJaJh hLCJOJQJaJh hhCJOJQJaJh h CJOJQJaJh h CJOJQJaJh hCJOJQJaJh CJOJQJaJhhhCJOJQJaJh@CJOJQJaJz\\<]>]J]L]^^ ^J^L^N^^^^^`f```````aaaa a񺫞tdTLHhjhUh7hv 6CJOJQJaJh7hW6CJOJQJaJhsa@hl'XCJOJQJaJhWCJOJQJaJhShWCJOJQJaJhW6CJOJQJaJhiFhl'XCJOJQJaJhWCJOJQJaJhl'XCJOJQJaJ hc`hWCJOJQJ^JaJhAR)CJOJQJ^JaJhc`hWCJOJQJaJ\<]^N^^^^f````aa a aaaaaaa0a &`#$gdlgdgdW$d^a$gdsa@ & F gdsa@m$ $ & F a$gdsa@ a aaaaaaaaaa a,a.a0a2a4a6aBaDaFaHaJaLaNaPaRah7hv 6CJOJQJaJhuPh0JmHnHuh h0Jjh0JUjhUh0a2a4aJaLaNaPaRagd &`#$gdl21h:p7. A!"#$% $$If!vh#v#v #v? #v#v :V F0),55 5 55 3p2yt}$$If!vh#v#v #v? #v#v :V F0),55 5 55 3p2yt}$$If!vh#v#v #v? #v#v :V F0),55 5 55 3p2yt}$$If!vh#v#v #v? #v#v :V F0),55 5 55 3p2yt}$$If!vh#v#v #v? #v#v :V F0),55 5 55 3p2yt}$$If!vh#v#v :V F0),55 3pyt}x2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D uPNormalnyCJ_HaJmHsHtHL@L uP NagBwek 1$$@&a$56CJ\]HH uP NagBwek 7$$@&a$ 56\]JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy `Q@` uPTekst podstawowy 3$ R1$G$a$5CJvB@v uP*Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2)$a$^^ uPStandardowy just$ & Fd,x@&a$aJh8"8 NpNagBwek  p#4 @24 NpStopka  p#0)@A0 , Numer stronyRZRR DWz ZwykBy tekst<7$8$CJOJQJaJc 7Tabela - Sie Web 1h:V03j B*`JphVC@rV Tekst podstawowy wcityx^X/X Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJFF x Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLL L0List Paragraph ^ OJQJ^JD D%0PoprawkaCJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ 4r $$$'x@&(|O:T0Vz\ aRa"#$%234570Fx~$<\0aRa !168  '!!8@0(  B S  ? _Hlk145662520 _Hlk145662567 _Hlk34223431 _Hlk145662293DA `% } `f~}@%%NN//6:RVil !. / t v E  !AB^`cc}~@%%NN//6:RVil !. / t v E  !AB^`cc}~~sXM(2<FG0c 84]<2V(}=|aFxg{@n-Gvh)WZx8bX}!hc!8gk"J)0u?+!v.h~hh^h`6.7^`.R^`.n^`.^`.^`.^`.^`. ^`.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`56CJo(...^.`.L^`L.  ^ `.^`.nLn^n`L.>>^>`.^`.L^`L.hh^h`.hh^h`56CJhH).^`56CJhH)$ $ ^$ `56CJhH). @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h .^.`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h n^n`hH.h >L^>`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.hh^h`o(. 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`-^`.hh^h`OJPJQJ^J.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. ^`OJQJo(-^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`5.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h 8^8`hH)h ^`hH)h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.bX 84!8g  FG0)W]< !hc )0u xg{@!8g-G?+!vXM(!hcV(}=0b50Q0.T00Nin\"-gD0Kb&3prk#f(G3/D@[dh \t v n W/ VSn/k wXuj uPhS  V"C")!%_&7?(y\(k(AR)$*+K-M-.".W0O1q>4q8)r90:R,<#?>?sa@UBaC>DvG"H?I;2IMYMQSgtS+UVsV?@Wl'XYUX! Y "YvYZ{Zo[]3^F^c`j`Rab bYc4qcGPd oe>fi gK&g*g2Jg#2h"(iayj'WlNpq%qssXt5uQu! wwVExJxZyDWzP||L}Z~O7o%k q#).QrBMq BG(TI>ID,7v 7PB&L8WMo # c}@ jJWXZrHV>V|C^He]2 R/Szx4U5Bmnl>L A7iF|2?c h T4ln,,Sf{x%O=&>#" $]h  xk-DKk#~H*wUmTsA&(|P-0(Rs v9~@X @@ @ @@@@LUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?. x@Arial BlackC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"qG;ɇG l 'l '!x0tt 3q@P ?uP2! xxn ZaBcznik Nr 1 l.kalewska Irmina KlubekD         Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik Nr 1 l.kalewskaNormalIrmina Klubek16Microsoft Office Word@hx@t @6_A@Dl ՜.+,0 hp|  ' t Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{|Root Entry Fp~@Data :1TableBLWordDocument 4rSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qMsoDataStoreIIHPRWU4WQJO==2IIItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q