ࡱ> PRO[4bjbj4@iiii=  55555III8<dI$!!!!!UUUM$O$O$O$O$O$O$$(*Hs$E5UUUUUs$55!!4$UF5!5!M$UM$:!,"!Y(! 9$$0$!R++""&+5A"UUUUUUUs$s$W^UUU$UUUU+UUUUUUUUU c :ZaBcznik Nr 4 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) WYKAZ OSB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWC DO REALIZACJI ZAMWIENIA PUBLICZNEGO SkBadajc ofert w postpowaniu o zamwienie publiczne prowadzonym w trybie podstawowym pn.: Adaptacja Budynku na potrzeby Centrum UsBug SpoBecznych w gminie Rzepin, w celu potwierdzenia speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu o[wiadczamy, |e do realizacji zamwienia publicznego skierowane bd nastpujce osoby: Lp.Imi i nazwiskoInformacje na temat kwalifikacji zawodowych, posiadane uprawnieniaZakres wykonywanych czynno[ci Informacja o podstawie dysponowania tymi osobami123451& & & & & & Uprawnienia budowlane (bez ograniczeD/ograniczone) do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci: & & & & & & & & & Uprawnienia Nr & .....................& & & & & & wydane & & & & & & & & ....& & &  Kierownik budowy& & & & & & 2& & & & & & Uprawnienia budowlane (bez ograniczeD/ograniczone) do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci: & & & & & & & & & Uprawnienia Nr & .....................& & & & & & wydane & & & & & & & & ....& & &  Kierownik robt sanitarnych & & & & & & 3& & & & & & Uprawnienia budowlane (bez ograniczeD/ograniczone) do kierowania robotami bud4XZnprt  D F H J L ɸxxiiWG:hah5OJQJ^JaJhha'5OJQJ^JaJ#h)h6CJOJQJ^JaJhU 6CJOJQJ^JaJhah6CJOJQJ^JaJ#h)hah6CJOJQJ^JaJ hhtCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hhahCJOJQJ^JaJ#hhah5CJOJQJ^JaJ h56CJOJQJ^JaJ&hMDhah56CJOJQJ^JaJ4prtF H J L h j r  T $$Ifa$ $7`7a$gdRm $7`7a$gdgd$a$gdI]S]gd|i $]a$gdah/ ]/ gdtdgdahgdah  4 v  f h j r   T V óÑÂrbYPEPPPP<h47hRmCJhthRmCJKHhthRmCJhEhRmCJh47hRm5CJOJQJ^JhhRm5CJOJQJ^Jh, hRmCJOJQJ^J#hh0J5CJOJQJ^JhT%fhRm5CJOJQJ^Jho=hRmCJOJQJ\^JhT%fhRmCJOJQJ^Jh47hRmCJOJQJ^JhhI]S5CJ aJ #hRmhU 5CJOJQJ^JaJT V $$Ifa$ .DFH,JLNPRTVϽϞ}riihRm5>*CJhthRmCJaJhthRm5CJ aJ hthRm5CJaJhRm5CJ\hRmhRm5CJ\hShRmCJhthRm5CJhthRmCJhEhRmCJ hRmCJh47hRm5CJKH\h47hRm5CJ\hphRm5CJOJQJaJ$ kd$$IfTF44LrH &   20 '4 Faf4p2T $$Ifa$ kdI$$IfTF44>rH &   20 '4 Faf4p2T HLNPRTv $$Ifa$gdRm $$Ifa$VtvBDdfz|  @BDPRTXdfܼܰśŏŇ~~~tihthRmCJaJhq)hRm5CJhRm5>*CJhRmCJaJhthRm5CJ aJ hthRm5CJaJhRm5CJ\hRmhRm5CJ\hShRmCJhthRm5CJhphRmCJOJQJhthRmCJ hRmCJhq)hRmCJhq)hRm5>*CJ)dfKBBBBBB $$Ifa$kd$$IfTF4C rH &  0 '4 Faf4Tfz| DR $$Ifa$ RTXf2.4.KBBBBBB $$Ifa$kdo$$IfTF4C rH &  0 '4 Faf4Tf....2.4.H.J.h............// /"/$/&/zf&hhRm5CJOJQJ\^JaJhphRmCJOJQJ hRmCJhRmCJaJhq)hRm5>*CJhRm5>*CJhthRm5CJ aJ hthRm5CJaJhRm5CJ\UhRmhRm5CJ\h)ihRm7CJhShRmCJhthRmCJhthRm5CJ owlanymi w specjalno[ci: & & & & & & & & & Uprawnienia Nr & .....................& & & & & & wydane & & & & & & & & ....& & &  Kierownik robt elektrycznych& & & & & &  Uwaga: W przypadku, gdy wskazana osoba jest wykonawc lub zwizana jest z wykonawc stosunkiem prawnym (np. umowa cywilnoprawna lub umowa o prac lub zobowizanie kierownika budowy do wspBpracy) w kolumnie 5 nale|y wpisa  zasb wBasny . W przypadku, gdy wskazana osoba jest udostpniona wykonawcy przez inny podmiot bdcy jej pracodawc (np. na podstawie przepisw o przeniesieniu lub oddelegowaniu pracownika) w kolumnie 5 nale|y wpisa  zasb udostpniony . Podpisano elektronicznie** **Wykaz osb musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     4.H.J......./"/ $$Ifa$ "/$/&/4/K9$$$d7$8$@&]a$gdRm$d7$8$@&]gdRmkd>$$IfTF4C rH &  0 '4 Faf4T&/2/4/00222222333&3.3x4z4ϽϽϮv\E\1&hh7.CJOJQJ\]^JaJ,hRm6CJOJPJQJ]^JaJnH tH 2hhRm6CJOJPJQJ]^JaJnH tH &hhRm6CJOJQJ]^JaJ#h47hRmCJOJQJ\^JaJ"hhRm6CJOJQJ]^JhRm6CJOJQJ]^J"h#|hRm5CJOJQJ\^JhNhRmCJOJQJ^Jh47hRmCJOJQJ\^J"h47hRm5CJOJQJ\^J4/22233z4~4444444444gd #\^\gdRm$$Rd7$8$@&]^`Ra$gdRm$a$gdRmz4|4~4444444444444&hh7.CJOJQJ\]^JaJh/jh/U21h:p/. A!"#$% G$$If!vh#v#v#v #v #v:V F44L 20 ',,555 5 544 Ff4p2TG$$If!vh#v#v#v #v #v:V F44> 20 ',,555 5 544 Ff4p2T$$If!vh#v#v#v #v #v:V F4C 0 ',,555 5 5/ 44 Ff4T$$If!vh#v#v#v #v #v:V F4C 0 ',,555 5 544 Ff4T$$If!vh#v#v#v #v #v:V F4C 0 ',,555 5 544 Ff4Tx666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L ahNormalny CJOJPJQJ_HmHsHtHJJ ah NagBwek 1$$@&a$5>*@PCJ D@D ah NagBwek 2$$@&a$6CJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy \/\ ahNagBwek 1 Znak&5>*@PCJ OJPJQJ^JaJtHV/V ahNagBwek 2 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHBBB ahTekst podstawowy$a$^/!^ ahTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHdR2d ahTekst podstawowy wcity 2dx^aJp/Ap ahTekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH8R8 ah0NagBwek  p#N/aN ah0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 r4 0Stopka  p#>/> 0 Stopka ZnakCJOJPJQJf/f g,Body text (10)_/5CJ OJPJQJ\^JaJ fHq tt g,Body text (10) d<-D1$M 5CJ OJPJQJ\^JaJ ZZ g,Zawarto[ tabeli  $*$1$KHOJPJQJaJLoL , Domy[lna czcionka akapitu1PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] K3@  Vf&/z44 T fR4."/4/4 @ @ 0(  B S  ?H0(  ,7=?@BCEFHL,-88<L ,-88:W<=?@BCEFHL ,-7:<L2%֧%[cc^v h^h`B*ph)8^8`)^`OJ PJQJ ^Jo( ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h^h`)8^8`5o()L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.2%[ccb`°;(]WNStxw a'f,Ej, A{ 9 K } i%B0!ZM.~ 2q)g,7.o247Z:D"?m@BOD+ Gy*N%O!`O[P}SI]STHUY'\b]}^{^tWaT%f> 90o)1S g9!h; 1@afsR6mU .do=[C*! :J$/LWU@wjFoFttR|is8$Pc:*AT}l9064[7=?@---@K88 888.Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialE. Century Gothic7$BCambria7..{$ Calibri7. [ @VerdanacThorndale AMTTimes New RomanO.  k9Lucida Sans UnicodeC.,.{$ Calibri Light;WingdingsA$BCambria Math"1[!"ćJeg;M--!099Kq@P  $Pah2! xxgA Ula UT. Tymczyn  Oh+'0  0 < H T`hpxNormalUla UT. Tymczyn59Microsoft Office Word@ @H[@ e@$Y- ՜.+,0 hp|  9  Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry FbYSData !1Table)*+WordDocument4@SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q