ࡱ> LNKQf(bjbj40veivei%  _____sss8,s-'''5-7-7-7-7-7-7-$/`2p[-]_'''''[-__4-'__5-'5-r%+@M I+!--0-W+z2|2+2_+P'''''''[-[-Y|'''-''''2''''''''' c %: ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Olkusz Rynek 1, 32-300 Olkusz Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/ KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Zakup, dostawa i monta| wyposa|enia do budynku zaplecza sportowego i przedszkola w Zedermanie OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 1.Hdh  @ B n " R V X h n r x   : P R l n p x z ο hhl25&h5B*CJOJQJ^JaJph6_h% h} h Ph} hl25CJ0aJ0mHsHh} CJ0aJ0mHsHh} h} CJ0aJ0mHsHh} hl25CJ0aJ0h.>hl25hG<.Hdh B : z & Fd^`gd} $da$gd dgd} dgd} gdl25 dgdl25 $0:NTZ\`xz  *,.0FHNTl "(<@BFR`pH<@B&,8DFƿƿƿ hoh P hohl25h/h6]hzfh5B6] h5Bh5Bh5BhzfhhpLh Phl25KzHV!!,#`$V%&'''''0^`0gdzY=gd P $dha$gdkgd P$ & Fd^`a$gdk & F^`gd/ & F^`gd/ & Fd^`gd} FHJr&(Ppt*LR^    ( : *!D!T!V!!!!!!!!!!""""""$"("4"6"P"v""""""#(#*#,#0#2###$$$($^$`$hhk^Jh mHsHhzfh Phl25U hohl25 hoh Ph!lR10 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( podpis )     `$p$$$*%T%V%Z%\%%%&&(&P&X&&&&&*''''''''''''''(((( ("($(&(((*(,(.(0(2(4(@(B(D(F(H(J(L(N(P(R(T(V(X(Z(\(^(`(Ǽh*>jh*>Uh Ph sHtHh PhsHtHhA/hzY=6CJ]aJh(z$6CJ]aJhzY=h sHtHhhk^Jhhk6^JA'0(F(H(J(N(P(T(V(Z(\(`(b(d(f( dgd3gd$rd^`ra$gdzY=$d^a$gdzY=`(b(d(f(h Ph sHtH21h:pl25. A!"#$o% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r l25 NagBwek 1$$@&/5B*CJOJPJQJ\aJmHph6_sHtHr@r l25 NagBwek 2$$@&/5B*CJOJPJQJ\aJmHphOsHtHrr l25 NagBwek 3$$@&/5B*CJOJPJQJ\aJmHphOsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy v>@v l25TytuB d,&dPOm$1@B* CJ4KHOJPJQJaJ4mHph6]sHtHV/V l25 TytuB Znak)@B*CJ4KHOJPJQJ^JaJ4ph6]^/^ l25NagBwek 1 Znak'5B*CJOJPJQJ\^JaJph6_^/!^ l25NagBwek 2 Znak'5B*CJOJPJQJ\^JaJphOV/1V l25NagBwek 3 Znak5B*OJPJQJ\^JphOD@BD l25 Akapit z list ^m$8R8 30NagBwek  p#>/a> 30 NagBwek Znak CJaJtH 4 r4 30Stopka  p#:/: 30 Stopka Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 3 o0  F`$`(f( z'f( @ @ 0(  B S  ?H0(  ^c8;/2% ' ( * + - . 0 4 ^^$ 4 ^ $ 4 ^ $ 4 wv.Q c"i(Jh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ,<^,`<6]o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH. ,<^,`@RB(qLpLIO PfQ`e^=_zfrj!l2q{tK,x[|H K{J= 4kum&O 6Q*>ZOFK+} LGnMZG^+u3No&c9u:r/% ' @^^^^X3   UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q2'2'ڷ  !0  3q@P $Pl252!xxVyA aleksandra skibaUrzd Miasta Olkusz    Oh+'0  0 < H T`hpxaleksandra skibaNormalUrzd Miasta Olkusz2Microsoft Office Word@G@zߜm@ @   ՜.+,0 hp|     Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry F@M OData 1Table!2WordDocument40SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q