ࡱ> KMJa;bjbjZZ4Dp0ip0i $ $   8#<_$)rrrj(l(l(l(l(l(l($*}-d(Errrrr((RRRrLj(Rrj(RRVF&v'1' V((0)"'T-@-v'v'-'rrRrrrrr((^rrr)rrrr-rrrrrrrrr$ c : Zamawiajcy: Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewntrznych i Administracji z WarmiDsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Al. Wojska Polskiego 37, 10-228 Olsztyn. Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie konkursu ofert pn.: Udzielanie [wiadczeD zdrowotnych polegajcych na sporzdzaniu opisw badaD tomografii komputerowej i rentgenodiagnostyki cyfrowej w systemie teleradiologicznym na podstawie zapisu badania obrazowego pacjenta przesBanego przez Udzielajcego zamwienia w formie elektronicznej, znak sprawy: ZPZ-22/05/24 prowadzonego przez SK MSWiA z W-MCO w Olsztynie, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie zachodz*/ zachodz* w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Dokument powinien by podpisany kwalifikowanym podpisem @< > ^ t 6 Z д}}hhVA)h26xhd\k5;>*CJOJQJ^JaJ#h$g5;>*CJOJQJ^JaJ)h26xh$g5;>*CJOJQJ^JaJ&h26xh$g5>*CJOJQJ^JaJ#h26xh$g5CJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJh26xh26x6CJOJQJaJh%CJOJQJaJh26xh26xCJOJQJaJh26xh26x5CJOJQJaJh5h26x5CJOJQJaJ^ t 6 yy$dhxa$gd$g $dhxa$gd$ggd$ggd$g$Ad]Aa$gd26x Bd]Bgd26x$]d]]a$gdQQ$d^a$gd26x~:d^~`:gd26x~:^~`:gd26x 2 4 p | :  @Dvxпzi[iizJ hd\kh$gCJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ h26xhyCJOJQJ^JaJ#h26xh$g6CJOJQJ^JaJ h%5CJOJQJ\^JaJ&hd\khd\k5CJOJQJ\^JaJhiVCJOJQJ^JaJ hd\khd\kCJOJQJ^JaJhd\kCJOJQJ^JaJ h26xh26xCJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJ x6XZdZ~v$a$gdP dhxgdv$dhx-DM a$gd$g $dha$gd$g$dhx-DM a$gd$g$ & Fdha$gdbo$dh^a$gddhh-DM gd$g $7$a$gdd\k x  02ȴ{ddO7O7/h26xh$g6B*CJOJQJ]^JaJph""")h26xh$gB*CJOJQJ^JaJph""",h26xh$gCJOJPJQJ^JaJnHtH h26xhboCJOJQJ^JaJ&hshbo5CJOJQJ\^JaJ&hshbY5CJOJQJ\^JaJ&hsh$g5CJOJQJ\^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJ#h26xh$g5CJOJQJ^JaJ246dDVXZ$dXZоp^^K%h&>H56>*CJOJQJ\]aJ#h26xh$g6CJOJQJ^JaJh26xh$gCJOJQJaJ h26xhtoCJOJQJ^JaJh$gCJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJhto5CJOJQJ^JaJ#h26xh$g5CJOJQJ^JaJ&h26xh$g5CJOJQJ\^JaJ6jh26xh$g0JB*CJOJQJU^JaJph"""*+++++++++++,-L-N-P-R-ȷ||mVE h&>HhCJOJQJ^JaJ-jh&>Hh0JCJOJQJU^JaJh26xhsCJOJQJaJhsCJOJQJaJhsOJQJhsCJOJQJaJh26xCJOJQJaJh26xhbYCJOJQJaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJhshPCJOJQJaJ%hshs5>*CJOJQJ\aJU%hshP5>*CJOJQJ\aJelektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym przez osoby upowa|nione do reprezentowania Wykonawcy (zgodnie z dokumentem okre[lajcym status prawny Wykonawcy lub doBczonym do oferty peBnomocnictwem). *)  niepotrzebne skre[li. ........................................................................................... (podpis osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZPZ-22/05/24 ZaBcznik nr 9 do SWKO +++++++++,-L-N-/1P6v:x:|:~:: dgd$g $da$gd$g $b^ba$gds $dha$gd$g $dha$gd$g$a$gdPR--..//N111N5N6P6N9t:v:x:z:|:~:::::::::::::::::B;Z;;;;귷귷귷}o}}oh*hd\k5OJQJ\h*h%5OJQJ\h*h5OJQJ\h.w|jh.w|Uh$ghCJOJQJ^JaJ5h&>HhB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h&>Hh6B*CJOJQJ]^JaJph""")h&>HhB*CJOJQJ^JaJph"""'::::::;;;;$a$gd* dgd$g ;;;;;;h26xhsCJOJQJaJh$ghh*h5OJQJ\h*h\5OJQJ\21h:pq. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N $gNormalny dCJ_HaJmHsHtH jj y NagBwek 1$ Fd*$@&a$5CJOJPJQJ^JaJtHnn y NagBwek 2$$ & Fd*$@&^S`CJOJPJQJ^JaJtHff y NagBwek 4$ & Fd*$@&CJOJPJQJ^JaJtHnn y NagBwek 6$$ & Fd*$@&^`CJOJPJQJ^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R^@R $g0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJZZ $g0Tekst przypisu dolnego dCJaJV/V $g0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@"@ $g Akapit z list ^m$P&`1P $g0OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@BB y0NagBwekdp#2Q2 y0 NagBwek Znak> b> y0Stopkadp#.q. y0 Stopka ZnakV/V yNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ^JaJtHR/R yNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR/R yNagBwek 4 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR/R yNagBwek 6 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHL`L 26x Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 3D  x2R-;;! :; L# @0(  B S  ? 8:;=>@ACD OP 8DE[\]]  ^_ 8HJKMOP OPEE[\]] 8HJKMOPRZؘ7pNj hh^h`.P^`P..^`...x^`x....  ^` .....  X@ ^ `X ......  ^ `....... 8x^`8........ `H^``.........^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.RZ 7p ,yP-6to !%*`+y/B&>HGL pRqYUiV)&f$gd\kbo26x.w|y5,+%+!5dv3ENg>QQYv/hWP\bY OUqsNz @@ 00000*UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math":gG  !!0 . 3q@P  $P$g2!xx! maria.mielniczak Karol Rogalla   Oh+'0|   , 8 D P\dltmaria.mielniczakNormalKarol Rogalla14Microsoft Office Word@NZ@r@,&@  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F1N1Table#-WordDocument4DSummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q