ࡱ> svrcGbjbjNN0b$i$i g!g!g!g!g!{!{!{!8!4!{!6H^"""""#<1$ =$GGGGGGGJJMGEg!E$##E$E$Gg!g!""4G/&/&/&E$^g!"g!"G/&E$G/&/&R<t?"Z$Fg>VGH06H>>M$M<??&Mg!!@tE$E$/&E$E$E$E$E$GG%E$E$E$6HE$E$E$E$ME$E$E$E$E$E$E$E$E$c - :OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZPDane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL & & ..& & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & & & & ..[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: Dostawa zamknitego systemu do pobierania krwi O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy & .. (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5, 6 i/lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp i/lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r Dz. U. z 2022 r. poz. 875)Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..O[wiadczenie Wykonawcy o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale XVI SWZ - PODSTAWY WYKLUCZENIA I WARUNKI UDZIAAU W POSTPOWANIUOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Je|eli odno[na dokumentacj" $ 0 2 j  8 : D F V  R T 䮮՜xl`VhZh15^JhMhM56^Jh|Nph|Np56^JhZh(D5CJ^JaJ+hZh[56B*PJ^JnHphtH"hZh[56PJ^JnHtHhZh[^JhZh[6^JnH tH hZh[6PJ^JnHtHhZh[PJ^JnHtHhZh[^JnH tH hZh[5^JnH tH ^kd$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt $dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY$ 0 nGG$#$ Ldxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY'$Rdxx$&`#$*$/8$9DIf^R`a$gdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY0 2 j nOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdH$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY  : D nZ;;$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY $&`#$/IfgdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYD F T nV@@$$$*$7$8$9DIfa$gd1$$$&`#$/7$Ifa$gdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYT V X t 8 ~  &(~bǶǶޭ~mYPYhZh1^J'hZh16B*]^JnHphtH!hZh1B*^JnHphtHhZhwY^JnH tH !hZhwYB*^JnHphtH!hZhVDB*^JnHphtHhZhwY^J!hZh[B*^JnHphtHhZh[^JhZh[5^JnH tH hZh[^JnH tH 'hZh[6CJPJ^JaJnHtHT V X `AA$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdD$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwY$$$&`#$*$/7$8$9DIfa$gd{D mmdh$&`#$/8$9DIfgdwYxkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY mXdh$&`#$/IfgdwYdh$&`#$/8$9DIfgdwYxkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY ~kRd$&`#$/8$9DIfgd}Rdh$&`#$/8$9DIfgdwYzkd$$IflG#H$ t 6`0644 lap ytwY~b.RvhhIII$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYd$&`#$*$/7$9DH$Ifgd1zkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY.RtvxFHJlnp::T;V;Ϳ͞wjͫVTVU'hZhp]5B*\^JnHphtHhh^JnH tH hZh2@^JnH tH hZh[ ^JnH tH hZhp]^JnH tH hZhwY^JnH tH 'hZh[5B*\^JnHphtHhZh[5^JnH tH hZh[^JnH tH !hZh[B*^JnHphtH'hZhVD6B*]^JnHphtHvxnOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdL$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYHa"$ & F dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdzkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwYHJlhhd$&`#$*$/7$9DH$IfgdwYzkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytlnpT;V;hhhd$&`#$*$/7$9DH$IfgdwYzkd $$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwYa jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem udostpniajcym zasobyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, REGON [& & .] [& & .]O[wiadczam, |e:podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacjiO[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd.  (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.     ZaBcznik nr 3 do SWZ na dostaw zamknitego systemu do pobierania krwi Szp-241/FZ-053/2024 PAGE \* MERGEFORMAT3 V;X;; <<<0<2<4<<<==2=6=====> > >>$>&>D>Z?\?l?n?p???@@DBZB\B^BB"C$C&CҴҴқ{qhZh l5<^JhZh]6PJ^JnHtHhZhT6PJ^JnHtHhZh$6PJ^JnHtHhZhVD^JhZh[6^JnH tH hZh[56^JnH tH hZh[^JnH tH hZh[5^JhZh[5^JnH tH hZh[^J*V;X;;<ee$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYzkd$$Ifl)#H$ t 6`0644 lap ytwY<<0<2<}aadxx$&`#$*$/8$9DIfgdwYkdb $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwY2<4<<<===nRRRRRdxx$&`#$*$/8$9DIfgdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY=== > >>$>nOOOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY$>&>Z?\?l?n?nO33Odxx$&`#$*$/8$9DIfgdwY$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdJ $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYn?p??nO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY??ZB}^$d$&`#$*$/8$9DIfa$gdVDm$kd $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwYZB\BB$C&C*CC$DttmZOO $$a$gdZF$$$ z]a$gdgd l5$$d8$9Da$gdTxkd2 $$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY&C(C*CC$D6D8D:D*B*CJPJ^JaJphhZh0PJ^JnHtHhZhZFPJ^JnHtHhZhZF^JhZh# ^J$D:DG@GBGDGFGHGrGtGvGxGzG|G~GGGƱhZhZF^JhMlhMmHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ(hZh{D56PJ\]^JnHtHh%56\]^JhM56\]^JhvhM56\]^J$hPhM56CJ\]^JaJ~GGG $^a$gd0.:p. A!"m#$% $$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt $$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V lG t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l) t 6`065H$/ p ytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY2x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH D DI0Poprawka1CJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4b llT V;&CGG $-/0 D T ~vHlV;<2<=$>n??ZB$D~GG %&'()*+,.0l!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118d d      gikmqrCC{ZZn f f    rsCC{ZZn f f  ru "" Er;A=T{ TA"-./046R4qBnj;, OV\\D+q'`3]d>?$m"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH\R4qB\R4qBA"A" E=T3]d{ q'`46?$m OV WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0 l֠_l֠_Z`vl֠_Q#5s=>$O[MvBeG:!v,H{TG lMle , # P 5 [ $IE bg1tUb\d-*|2{~,PT>r{No.oip>@;wYUoc[ ;#!W"xk"&.&6&*'H'TI'Gx'.(0(>(Fr(0 )'`)*4B*s*g - .#..2./00x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"</>`>g>S{>+?;@OT@5oB~BD(D@DYPDVDXDlD{D$#E00EDEZF7GuRGH+_IiIhJ$J$+J#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR}R]S{S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY o[\T\p]0_^h^I_k_`aFoah c{cstp0tSu.BuLuB]u vavkvlvS.w.wmKw[w8(xfxZy{D}m}z}n~1~<~ a~2}cCkon0m (,]8;1^h\r*yN$x<2%Jr7dPTY[rVW`BEJg9?Z{ +{V%XjqDJT!Jqv  Tz~[O!;MQdV2M:afVL)gEYph(75<0M>m')?H[o -u[*Jt hyS$XIu}\iagU$'QJm`jv xMv 8?3quDF9urcnsc2@>GJrZx}Uy%#(n.{?_)atFJcLR=z 6sB?PD7-?b3m rUNZZBq_`QS@'90Ev'UY%"'!q} `k|_"Dc/ L*2&L 2L^]tQ1PmFVSo,p  @@@@ @@@:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qGgGgqø  !0 Cq@P $PMl2! xxKe+ 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaLis Anna<         Oh+'0  8 D P \hpxZacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4 Lis Anna2Microsoft Office Word@F#@@<@<  ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtuxRoot Entry FZwData 21Table:NWordDocument 0bSummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jMsoDataStoreZZSQJKESNGD1A==2ZZItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q