ࡱ> x{wG1bjbj78ii R%%%%%%%%8%<+&,%H{W&(&L&&&' ( (zzzzzzz$4~z]%'('''('(z%%&&({M*M*M*'(%&%&zM*'(zM*M*{eVyo&`ox(ltkz{0H{Em4(xyoyoJ%o '('(M*'('('('('(zz)'('('(H{'('('('('('('('('('('('('(c i$: ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJCY: Przedsibiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o. ul. Tuwima 4 76-200 SBupsk DziaBajce w imieniu i rzecz: Miasto SBupsk  HYPERLINK "http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk" http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk e-mail:  HYPERLINK "mailto:przetargi@pgm.slupsk.pl" zamowienia.publiczne@pgm.slupsk.pl O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania. WYKONAWCA: peBna nazwa/firma & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & adres & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . wojewdztwo & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . adres e-mail . NIP/PESEL, KRS/CEiDG) .... reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji Na potrzeby postpowania o udzielanie zamwienia pn.  Wymiana i bie|ca konserwacja instalacji wodno-kanalizacyjnej, gazowej, co i cwu w nieruchomo[ciach bdcych wBasno[ci Miasta SBupsk, a zarzdzanych przez Przedsibiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o. w SBupsku- IV postpowanie o[wiadczam, co nastpuje:OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY (niewBa[ciwe skre[li) : O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 i 109 ust. 1 pkt. 5, 7, 8, 10 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postepowania na podstawie art. & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 i/lub art.109 ust. 02JP  8 F H  N P R ¾xixiXMxjhT6hV9U!hT6hV90J=B*mH phsH jhT6hV9UmH sH hT6hV9mH sH  hhijhihiUmH sH hihi0J=>*B*ph hihijhihiUh;;hE9h(>hV(h 5 hV9hV9hV9hV95\hV9hV95 hgr?5 hD\hnwh4*mHnHtHu028 R T  p $ J$Ifa$gdV9 J$IfgdV9 JO$If`OgdV9 J$IfgdE9 J$Ifgd 5 JgdV9 $ Ja$gdV9 $d (a$gdV9$ p#a$gd4* R T  " T j l p * , 6 8 > @ j l p ĹĹīzjzzzzzzzzzzzjjjjzzzzzzzzzzhvhj6CJaJnHtHhvhjCJaJnHtHhvhjCJ\aJnHtH"hvhj5CJ\aJnHtHhvhj5\nHtHhSf5>*CJaJhL"hV95>*CJaJhV(CJaJhL"hV9CJaJhV9hV95>*CJ aJ hhV95mH sH )p , l &Xn J$IfgdV9$ J$Ifa$gdlf J$Ifgdj $$*$Ifa$gdj   !"#$%&;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXY\ijkhj6CJaJnHtHhvhj6CJaJnHtHhvhjCJaJnHtHTklmnopqrstuvwxyz{|}~  lnDﻻhO]hO]5hxhx5\h\h\5\ hY&5 h5h;;h;;5hV9hV95 hV9hV9hvhjCJaJnHtHhvhj>*CJaJnHtHh[hj5>*CJaJhvhj6CJaJnHtH468dfhjDZ\fpv:((($(>(@(H(v((((((X)\))))***ÿ÷óë÷÷ëÿhDh hV(hV(U h6 hV(6hDhD6hO]hV(h&h# h# hDh8hD5 *hh6\] *h5 *h# hD5 hV9hV9hV9hV958j8/ JgdD]kdh$$IfX0$,%$r%44 Fapytsl J$IfgdV9[kd$$If0$,%$r%44 Fapytslj\@()**,,v,@.p.H/N0P1R1~ Jgdu JgdV( $ Ja$gd J^gd{ & F J^`gd{ JgdD ^`gd & F ^`gd & F J^`gd(> 1 pkt. 5,7, 8, 10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrainie oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz. U. z 2022 r., poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & ( kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty)     Strona PAGE2 z NUMPAGES2 Strona PAGE1 z NUMPAGES1 *H*v***+,,,,H,t,v,,.-0--..>.@.H.N.n.p.v.. /&/H///00H0N0v0001:1<1L1N1P1R1T1V1X1Z1~~h jh Uh>?hPCJaJhV9hV96 hV(6hV(hV(6hV(hV(CJaJ h8hD h6 h86 hhDh8 h# hDh8hD56 *h# hD56hDhD6 hh{h{1R1V1X1\1^1b1d1h1j1l1n1p111111111 Jgdu&&gd&$a$'Z1\1^1`1b1d1f1h1j1l1n1p1~11111111111111111111111111111111̱̱̦̦̈̈uh>?hPCJaJhXh>?hCJ\aJmHnHuhVchhVcCJaJhhCJaJhlfCJ\aJmHnHuhhCJ\aJ jhhCJU\aJhhCJaJmHsHhrhOjh Uh +5 01h:p$ . A!5"5#5$S% f$$If!vh#v$#v:V r%5$54 Fpytslj$$If!vh#v$#v:V Xr%5$54 Fpytsl@x0002&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtH  NagBwek 1D$$ & Fkd -D@&M ]^k`a$5CJOJQJ\^JaJll  NagBwek 2@& & F & F<$ 56CJOJQJ\]^JaJff  NagBwek 3@& & F & F<$5CJOJQJ\^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6/6 WW8Num5z0 CJOJQJ6/6 WW8Num7z0 CJOJQJL/L Domy[lna czcionka akapitu1F/!F Znaki przypisw dolnychR/1R OdwoBanie przypisu dolnego1H*0)A0 Numer stronyP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* aT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/qJ Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJJBJ Tekst podstawowy $*$a$CJ*/* Lista^JHH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^J@@ Normal1$*$B*phPJ^J Tekst blokowy19-dZ-DM ]^-`5CJOJQJ\^JaJpCp Tekst podstawowy wcity#$*$]^`a$CJnn Tekst przypisu dolnego $*$]^`CJaJ^/^ 1Body_Text!$*$^a$CJ_HaJmHsHtHP"P 1Num_List1!" & F]^`X/2X 1body_text#*$^CJ_HaJmHsHtHRBR Title $$1$a$"5>*B*CJPJ\^JaJphJRJ Body Text %$1$a$B*phPJ^J< @b< :0Stopka & p#mHsH8@r8 ,0NagBwek ' p#FF Tekst dymka(CJOJQJ^JaJ Styl1A)$ Fd-D1$@& M ]^`a$(B*CJOJPJQJ\_HaJphtH:: Zawarto[ ramki*J^J \Normalny (Web)+dw*$[$tHJ/J 'O_0 NagBwek ZnakCJ_HaJmHsHtHDD ,; Znak Znak1-*$OJQJ^JtHJJ p* NagBwek 11.1$7$B*PJphtHzz p*Tabela - Siatka7:V/0/*$1$(/( MV8oferta5N' N h:0OdwoBanie do komentarzaCJaJL"L 3h:Tekst komentarza2CJaJmHsHF/1F 2h:Tekst komentarza ZnaktHBj!"B 5h:Temat komentarza45\L/QL 4h:Temat komentarza Znak 5\tHx/bx (4 PRZETARG 16 & F dhx65B*CJOJQJ\]^J_HaJmHphsHtHx/rx (4 PRZETARG 27$ & F dha$3B*CJOJQJ\]^J_HaJmHphsHtHff (4 PRZETARG48$ & F d8<*$a$CJOJQJ\]^JaJtH66 (4 PRZETARG5 9 & F :/: &O0 Stopka Znak CJaJtHhh 8Akapit z list;d*$^m$CJOJPJQJaJtH jj 8Zawarto[ tabeli< $d CJKHOJPJQJ^JaJtH 8U`8 i HiperBcze >*B*ph.. D Znak>*$tHZv!Z i0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  '8 00QTR k*Z11 p jR11 #MW XX!*,7<>BKMT!!@ @ 0(  6 3 H0(   _Hlk69368991y g 5:VX58&)  WX 8Bye    8Bye   B$ Er;A.rrT 5IQvn~)&'V/l\`|6P@?:+0;;PB`6789C؟qFL@NtWL(TY봴#]bM6s:dګ7=drdiZ5|*@B*CJEHH*KHOJQJS*TXY([\]^Jo(phhH3.2..h^`5o(hH6.. h^`o(hH3.2.. h^`o(hH) h^`o(hH h^`o(hH ^`o(hH ^`o(hH ^`o(hHh^`5CJaJhH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.dTT^T`4*56789:;<>*@B*CJEHH*KHCJEHS*TXY([\]o(phhH.4^`5o(hH23.. h^`o(hH3.2.. h^`o(hH7.1.3.. h^`o(hH h^`o(hH ^`o(hH ^`o(hH ^`o(hHh ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohl^l`OJ QJ o(hH^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o() p^p`hH. @ L^@ `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohl^l`OJ QJ o(hHhp^p`OJQJo(hH-h@ ^@ `OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhR^R`OJQJo(hH-h"^"`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohb^b`OJ QJ o(hHh2^2`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.0;;#](TYC~)`|6qFPB'V/@?::dH "mtW 5|l/Ɇ"BE vdU:pH&|1O_pV% 9f`zZam}vzAJz)-L 8$EIi9e:TWZ^:t8 #  $ dg 0 : d 4h p - b oLcN4,i h([H/SBUbtwG1 X {7+=fXvi : No ` ,!Y!n!^s!;"%#-#:#F# R#C%m%Y&b&~#&D-&S&tT&C'}X'cs'E(V(v(kg)C*T*8o* v*fJ+~e+{--.-.;J/R/m/N01o1=!1/1Z1i123U3r34(4?4M@4]45f4 5#5{J5:N5WU5Z5T6]n67K7p7h 8L8MV8oz9>9:::9:sz:;,;{F;xU;b;<;<[=-=Xr=>>(>4>u<>{>>?l?q?gr?)^@#Ak+ACAB*Cy/C[8C_DBEFkF~F_[GlG%{GcHQIJ`9J#K9K.YK]KLXL4MRMQzM~M7N_N"OEOnOjZP5hP?Q,\SllSSTTZT6&V:VSVh\V]V`V"W}.WCWMMWX%XEZcZ[D[^[`[>j[ \h5\B\]H%]G]H]H]O]Uf]o]F^Fx_`vI`a*a:a[va5zaAbjbc(cKc?doQdxdceheteG}eSflfoggHbg.hiai2Tj@k2xk lslbm&noY^o p*p/pCpdpq8qzqrrt&rsass#sh:sUs+WsksRbttuCuZOua`vyv!wQwx,xZxm]x^y0`yj`yaay{K{L{m{\}{ |}k}L%}.}q}(~gS/( F[|ABD|Q n<QAMwd6D. hQ )F}Oez}p4*RFc}"*I"!8Y_Sg1 |6/p*?|$-QEEpKh: 5N7U&VG'T2 ,}24\OUkZn)Wjt62V9zG(AOP7z YPX#GpJ- &W(?CPVcRz@R*^h{^g{{}+gP-Vpxv2cK5qh:C%:} 95s~bde?; #&pH7&m+E9>):P Rvy%%hjcqO]p*6U #RfgP/ +@92> NL v0e_`s #CHKw1#AP\j{bvG[L"(;N/]0[e,h~5u#:Z]q's ~EOo[d|XeQu;<=X~m@#G{#$6;;\g1 2ws% GI&-0;Xb_PY*i*96=D0.}6@*/8J}n7:cx&D J%} #/x:ZrYpu;>[N!qHc'\d<? #lZ5h$ )8P9htxCEIqha ?ZAS#N.D3Ex-tGw @ XXXXX    pp p p@ppp(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode7..{$ Calibri;(SimSun[SO9CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"hOb''jG2H  !55x0  3q@P?a! xx_h ? GrzegorzAnita BogdaDskax                      Oh+'0   8D d p | @  Grzegorz Normal.dotmAnita Bogdaska50Microsoft Office Word@ @lp@e~@[x  ՜.+,D՜.+,p, hp  Acer  @ TytuH 8@ _PID_HLINKSA U-mailto:przetargi@pgm.slupsk.pl< *http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnpqrstuvyz}Root Entry F@mrx|@Data 1Table%8WordDocument 78SummaryInformation(gDocumentSummaryInformation8oMsoDataStorenx`oxZDAUGPJJYT==2nx`oxItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q