ࡱ> )`.rbjbj.{{)%<<<8<\P=dQ=(=======PPPPPPP$pShUP=====P==QpBpBpB=p==PpB=PpBpB OhIP== gk<n>uOqP,Q0QOpVZApV IPpVIP(==pB=====PPBX===Q====$## ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych opon, tarczy kB oraz [wiadczenie usBugi bie|nikowania opon do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/2/24 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorami umw), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 30 kwietnia 2024 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorach umw (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY dot. GRUPY 1 (zaBcznik numer 2 do SIWZ), odbioru z miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY dot. GRUPY 1 (zaBcznik numer 2 do SIWZ) i utylizacji opon zBomowych]; podatek VAT. GRUPA 2: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY dot. GRUPY 2 (zaBcznik numer 2 do SIWZ), odbioru z miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY dot. GRUPY 2 (zaBcznik numer 2 do SIWZ) i utylizacji opon zBomowych]; podatek VAT. GRUPA 3: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY dot. GRUPY 3 (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. GRUPA 4: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia (w tym koszty; sukcesywnego odbioru i sukcesywnych dostaw asortymentu podlegajcego usBudze stanowicej przedmiot zamwienia  z miejsca i do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 WZORU UMOWY dot. GRUPY 4 (zaBcznik numer 2 do SIWZ), utylizacji opon zBomowych]; podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokB246XZ^`b  V p 8:?G]dqrƿ{{{s{{{kdd{d hK2h*hgSh*6hgSh*5 hgSh*h3h*5CJOJQJaJh3h*5hwCh*5h)}h*5h"#h*5h8h*5 h*5 h*6CJ h*CJh*h*5CJaJhch*5CJaJhch*CJaJ h`h*h`h*5%468\^ $$Ifa$gd6dikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt6d $Ifgd6dq,r^`b }upuu}gd*$a$gd*$a$gd* $ a$gd*gd*ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt6d 8:5qr0,gd*gd*$a$gd*gd*gd*gd*$a$gd*\,^b``ɽɹymyyydXMh{fh*CJaJh{fh*CJH*aJh*CJH*aJhNh*CJH*aJhNh*CJaJh*CJaJhhgh*CJh*56>*CJh*OJQJ h*CJhK2h*5>*CJh*h*56>*CJaJhih*56>*CJaJh*56>*CJH*aJ h*H*hgSh*5CJaJhgSh*tH`(@h|,BDB D F X ~ """"#z#####$$n$$$$%% %@%\%b%p%t%%'狂yr h*5>*h h*CJht\Bh*CJhJZh*CJ h*5CJ h*5 hi%h*hi%h*5hi%h*5>* h*5CJhMh*5>*CJaJhh*5>*CJaJh*5>*CJaJ h*CJh{fh*CJaJh*CJaJ,BDD F X Z b!"""#4$D%^%`%b%t%v%~&' $ & Fa$gd* $ & Fa$gd*$a$gd*gd* dgd*$a$gd*'''6(N)^*x*z***+,,,n...../001 $h^ha$gd*$a$gd* $ & Fa$gd* $ & Fa$gd*$a$gd*gd*'''(6(((())>))))**"*:*Z*x*z****,,,,4-6-R----..0.\.l.n.......0011h3j3ùʲ۟ùʲ󨋂hgph*CJhgph*CJaJh*5>*CJhCh*CJhkh*5CJ hi%h*hi%h*5>* h*5>*hi%h*5h h*CJht\Bh*CJhJZh*CJ h*CJ h*5CJ h*521\13N3h3j3JJJJLLLMMNNOOPP $ a$gd* $ a$gd* gd*$a$gd*dgd* $h^ha$gd* $ & Fa$gd* $ & Fa$gd*adno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ Z KTREGO WYKONAWCA BDZIE PRZESYAAA FAKTURY, DUPLIKATY TYCH FAKTUR ORAZ ICH KOREKTY DO ZAMAWIAJCEGO (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: GRUPA 1: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 3: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 4: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 6/6 j34JJJJLMMNNNNdPPPPvQQQQRRR"S(S,SvSS TTXTZT^T`TjUlUtUxUUUdVVVVVWƾƶ̈́zu h*5hMh*>*CJ hMh* h(h*h(h*CJaJh(h*5>*CJaJh*5>*CJaJh*CJaJhi%h*5 hi%h*h*h*5>*CJ h*CJhMh*5>*CJh*56CJaJU h*6>*.PQQRR"S$S&S^T`TlUnUpUVVWW"Y$Y0Z2Z|Z~Zdgd* dhgd*$a$gd*$a$gd* $ a$gd* $ a$gd*WWWXXXXY$Y.Z0Z2Z8Z:ZzZ|Z~ZZZZZZ*[,[.[0[2[[ɻ񴭣pbRh~Mh*5CJOJQJaJh*CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph*CJ0OJQJ^JaJ0 h*56hqah*56 h* h*5>* h*5CJh*CJaJ hCh*hwh*5>*CJ hwh*hwh*5>*CJaJh*5>*CJaJh*~ZZZZ,[.[[[\T]f]h]]r^t^^^^"___`HaZa\adhgd*dhgd*gd* dgd*$a$gd*$a$gd*[[[[[[\\\T]f]h]]]]p^t^^^^^^ _"_$_&_______```Ha²–Ž‡}slb[Ʋ² h*56hqah*56 h* h*5>*h*)h*6 h h*hkNh*6h*5CJOJQJaJh~Mh*5CJOJQJaJh*h*CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph*CJ0OJQJ^JaJ0h*5CJ\"h~Mh*5>*CJOJQJaJ#HaZa\aaaadbhbvbzb|bbbcccccccccccddd>ePeRexezeeZf^flf󸱸pgZph*5CJOJQJaJh*5CJ\"h~Mh*5>*CJOJQJaJh~Mh*5CJOJQJaJh*CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph*CJ0OJQJ^JaJ0 h*56hqah*56 h* h*5>*h*)h*6 h h*h*hkNh*6#\aafbhbzb|bbccccd>ePeRee\f^fpfrff gggggd* dgd*$a$gd*$a$gd*dhgd*dhgd*lfpfrfff g ggggggggggzh|h~h8iJiLiritiiTjZjbjj׿yqjbjWIh9nh*5>*CJaJh*5>*CJaJh*)h*6 h h*hkNh*6h*5CJOJQJaJh*5CJ\"h~Mh*5>*CJOJQJaJh~Mh*5CJOJQJaJh*CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph*CJ0OJQJ^JaJ0 h*56hqah*56h* h*ggg~h8iJiLiiVjXjZj@kBkkl,m.mnnnnLoNoPo $ a$gd*dhgd*dhgd* dgd*gd*$a$gd*jj@kXkbkklllJllllll$m&m,m.m0m2mmmmXnZn\nnnnnnnnnJoNoRo㬡㬂wngga h*CJ h\ h*hNh*0JjAh*Ujh*Uh h*0JjHh h*Ujh h*U h h*h*CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph*CJ0OJQJ^JaJ0hDh*56 h9nh*h*h9nh*5>*CJaJh*5>*CJaJ%PoRoTo0ppprptpqqqqqqqqqqqqqqqqq)$$d%d&d'dNOPQa$gd*$a$gd*RoTo.p0phprptpvpzpFqfqqqqqqqqqqqqqqrrrrrrrrrr r"r$r&r(r,r.rŰh*h*CJaJh*0JCJaJmHnHuh*h*0JCJaJ!jh*h*0JCJUaJh*h6djh6dUh-h.3h*6CJaJh*6CJaJh h*5CJ aJ h*5CJ aJ (qrrrr r"r$r&r(r*r,r.r$a$gd* ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt6d$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt6dDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D *NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L * NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< * NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 * HiperBcze >*B*phJP`J *Tekst podstawowy 2 dx@B`@ *Tekst podstawowyx<o"< *umowa$a$CJOJQJaJJ`2J * Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR * Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@R8 *NagBwek  p#4 @b4 *Stopka  p#0)@q0 * Numer strony*./01JKRcdex5qrFGopxy^eV W & ' 0 1 L M c C3@AJKfg};HIRSnoXYZxyzLMRSZ[34^_BCLMnQ= > G H i K!!!!!7"8"A"B"c"""""F#####2$3$<$=$^$$$$$$$C%%%%%/&0&1&&&& '''U(V(W(b(((((()<)=)>))))))))))))))***************0 0 000 0 0000000000000000000000800p0p0ph0p0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y0y 0y 0y 0y 0y0y0y0y0y0y0y0y0y 0y 0y 0y 0y0y0y0y0y0y0y0y0y 0y0y0y0y0y0y0y0y 0y 0y 0y 0y0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000@ȑ0000@ȑ0000@ȑ0000@ȑ0000@00@@000@00@00@@00000000000ȑ00./01JKRcdex5qrFGopxy^eV W & ' 0 1 L M c C3@AJKfg};HIRSnoXZxyzLMRSZ[34^_BLMnQ= G H i K!!!!!7"A"B"c"""""F#####2$<$=$^$$$$$C%%%%%/&1&&&& '''U(V(W(b(((((()<)=)>)))))))*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@ 0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*@0*:@0"@0s0@0s0@0s0j@0s0@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@1 0|1@& 0|1@& 0 |1@1 0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@3 0|1@& 0 |1@& 0 |1@3 0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@3 0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@0|1@2 0|1@' 0|1@' 0|1@04y@04y@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0@0@0@0@0`@0@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0` 00)  "$'`'j3W[HalfjRo.r #:<>?ACE^'1P~Z\agPoq.r!"$;=@BDF,rQ'{''(1(R(*XX'!  ))))))))))****RT*rw 0: 8 c j at63:R&;BZ%m[/[` 49_d !!""##$$%%J&&&&(())))))))))))))****R a}j%1&))))))))))******))))))))))****dR9,|qPf9]7|J9Hg*o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h,^,`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHhl^l`OJQJ^Jo(hHoh<^<`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h,^,`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHhl^l`OJQJ^Jo(hHoh<^<`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHJ9,wdR9,g?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{}~Root Entry FvgkData H1TablePVWordDocument.SummaryInformation(|DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q