ࡱ> loki8*bjbj^^:6<j<j,!!I/I/I/I/I/]/]/]/8/L/$]/g00000c1"1 1RgTgTgTgTgTgTgilTg!I/1c1c111TgI/I/00Hug3331I/0I/0Rg31Rg33?|rA0?'2dd@">gg0g@5m25m(rArA45mI/B$11311111TgTgy3j111g11115m111111111!c .:IR.271.3.24.2024 ZaBcznik nr 2 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA ORAZ O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Poprawa bezpieczeDstwa ruchu drogowego w zakresie skrzy|owania ul. Fabrycznej z ul. Krtk w Warce prowadzonego przez Gmin Warka, Pl.St.Czarnieckiego 1, 05-660 Warka o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2024r. poz. 1320 ze zm.) z uwagi na okoliczno[ci wymienione w Rozdziale VIII SWZ. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, 6 lub $BNPf8 d ðqZZZB*ZB/h/h/>*CJOJPJQJ^JaJnH tH /h/h/6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/h/CJOJPJQJ^JaJnH tH %hyB5CJOJQJ^JaJnHtH+h/h/5CJOJQJ^JaJnHtH+hNh/5CJOJQJ^JaJnHtH%hK5CJOJQJ^JaJnHtH%h1 5CJOJQJ^JaJnHtH%hf)5CJOJQJ^JaJnHtH+hNh05CJOJQJ^JaJnHtH$Pf8 d & & d $da$gd/$a$gd$a$gd/ $dha$gd/ $dhxa$gd/ dgd/gd/ $ n*$a$gd/*$gd/ & b d & d ջvv_H1,hf)h7CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hh/CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/h/CJOJPJQJ^JaJnH tH /h/h/5CJOJPJQJ^JaJnH tH /h/h/5CJOJPJQJ^JaJnH tH )he5CJOJPJQJ^JaJnH tH 2h/h/5>*CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/h7CJOJPJQJ^JaJnH tH &h/CJOJPJQJ^JaJnH tH  0 P R T     D ͱcG0,hf)hX(CJOJPJQJ^JaJnH tH 6hf)hf)56B*CJKHOJQJ]^JaJph6hf)h56B*CJKHOJQJ]^JaJph6hf)h1C56B*CJKHOJQJ]^JaJph*hf)hf)56CJKHOJQJ^JaJ6hf)h1 56B*CJKHOJQJ]^JaJph6hf)h56B*CJKHOJQJ]^JaJph,hf)h/CJOJPJQJ^JaJnH tH   *J\##$$$$$$dh^a$gd]Zjm$$ & Fdha$gd7m$$dhx^a$gd7m$$ & Fdha$gd m$$ & Fdh^`a$gd m$$dh`a$gdX( $rx^ra$gdf) D n *.ϸu^DD0&h/CJOJPJQJ^JaJnH tH 2h/h/5>*CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h75>*CJOJPJQJ^JaJnH tH /h/h7>*CJOJPJQJ^JaJnH tH )h/>*CJOJPJQJ^JaJnH tH *hf)hX(56CJKHOJQJ^JaJ,hf)hX(CJOJPJQJ^JaJnH tH /hf)hX(6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hf)hX(5CJOJPJQJ^JaJnH tH  . J">BHJkTkT=Tk,h)lh)lCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h)lh?UCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h)lh/CJOJPJQJ^JaJnH tH &hf)CJOJPJQJ^JaJnH tH &h1CCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h)lh-CJOJPJQJ^JaJnH tH &h-CJOJPJQJ^JaJnH tH &h?UCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/h/CJOJPJQJ^JaJnH tH JN0""","H"""\###$$$$$$$սwcLcLcc8&hgACJOJPJQJ^JaJnH tH ,hth7CJOJPJQJ^JaJnH tH &h7CJOJPJQJ^JaJnH tH &h?UCJOJPJQJ^JaJnH tH /hTh/6CJOJPJQJ^JaJnH tH U/hThT6CJOJPJQJ^JaJnH tH /h/h/6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/h/CJOJPJQJ^JaJnH tH &h/CJOJPJQJ^JaJnH tH  art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu, okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VII SWZ. O[wiadczenie wykonawcy skBadane w trybie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r., poz.507)  dalej  ustawa sankcyjna OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy sankcyjnej. WypeBniony dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     PAGE \* MERGEFORMAT2 $$% %%D&H&&&&&&''''\'^''(((*(,(ҽy_QG:GGGh75OJQJ\^Jh7OJQJ^Jh7CJOJQJ^JaJ2h/h75>*CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h75>*CJOJPJQJ^JaJnH tH )h05CJOJPJQJ^JaJnH tH /h7h75CJOJPJQJ^JaJnH tH )h75CJOJPJQJ^JaJnH tH 2h/h75>*CJOJPJQJ^JaJnH tH &h7CJOJPJQJ^JaJnH tH $%%D&&''\'((*(,(.(0((~ $dha$gd@ $dha$gd/ $dha$gd7m$C$ d^a$gd7C$ & F d^`a$gd7$ & Fdh^`a$gd7m$ $dha$gd7 $dhxa$gd7 ,(.(0(D(b(((())))))))))))))))))վu`XTXTXTXTPLLDjh]ZjUhghXyhr|jhr|U)h2hhd25CJOJQJ\]^JaJh2hh2h6],h@h@CJOJPJQJ^JaJnH tH &h/CJOJPJQJ^JaJnH tH &hg*CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/h/CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h/hL_CJOJPJQJ^JaJnH tH &h7CJOJPJQJ^JaJnH tH ())))))))))))0*2*4*6*8*$h]h$$a$ 6 p#gdP6 $7$8$H$a$gd2h)(***,*.*0*2*4*6*8*)h2hhd25CJOJQJ\]^JaJh>Hhgh0|mHnHujh]ZjUh]Zj 8 001F:pF7P/ =!"#S$% Kx666666666vvvvvvvvv6666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D sKNormalnyCJ_HaJmHsHtH\\ sK NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ ^^ sK NagBwek 2$<@& 56CJOJQJ\]^JaJXX sK NagBwek 3$<@&5CJOJQJ\^JaJLL sK NagBwek 4$<@&5CJ\aJPP sK NagBwek 5$7$8$@&H$a$5CJ\aJP P sK NagBwek 9 <@&CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy \/\ sK Znak Znak16.5CJ KH OJQJ\^J_HaJ mHsHtH^/^ sK Znak Znak15056CJOJQJ\]^J_HaJmHsHtHX/X sK Znak Znak14*5CJOJQJ\^J_HaJmHsHtHR/!R sK Znak Znak13$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH./2. sKLista ^`22B2 sKLista 2 ^6`23R2 sKLista 3 ^Q`24b2 sKLista 4 ^l`JDrJ sKLista - kontynuacja x^NEN sKLista - kontynuacja 2 x^6NFN sKLista - kontynuacja 3 x^QR>R sKTytuB<@&a$5CJ KHOJQJ\^JaJ \/\ sK Znak Znak12.5CJ KHOJQJ\^J_HaJ mHsHtHLBL GsKTekst podstawowyx mHsHtHF/F sK Znak Znak11CJ_HaJmHsHtHVMV sKTekst podstawowy z wciciem`F/F sK Znak Znak10CJ_HaJmHsHtHRCR sKTekst podstawowy wcity x^D/D sK Znak Znak9CJ_HaJmHsHtHZN"Z sKTekst podstawowy z wciciem 2"`D/1D sK Znak Znak8CJ_HaJmHsHtH4 @B4 HsK0Stopka $p#D/QD sK Znak Znak7CJ_HaJmHsHtH0)a0 sK Numer stronyFrF sK Tekst dymka'CJOJQJ^JaJP/P sK Znak Znak6$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHjj sK'Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak)N' N sKOdwoBanie do komentarzaCJaJDD EsKTekst komentarza+CJaJ</< sK Znak Znak5_HmHsHtHBjB sKTemat komentarza-5\B/B sK Znak Znak45\_HmHsHtH BsKTekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Footnote,Podrozdzia3,Podrozdzia3 Znak Znak Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Funote/CJaJ</< sK Znak Znak3_HmHsHtH&  sK04OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote Reference NumberH*" sKAZnak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1 Znak Znak Znak Znak2`2` sKAkapit z list13d^CJOJQJ^JaJtH JPBJ sKTekst podstawowy 2 4dxD/QD sK Znak Znak2CJ_HaJmHsHtH8@b8 IsK0NagBwek 6p#D/qD sK Znak Znak1CJ_HaJmHsHtHHU H sK HiperBcze>*B*OJQJY(^JphF^F sKNormalny (Web)9dd[$\$4W 4 sK Pogrubienie5\6X 6 sK Uwydatnienie6] sKh1T+T sKTekst przypisu koDcowego=CJaJ** sK Znak ZnakT* T sKOdwoBanie przypisu koDcowegoH*b/b sKDefault @7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH BV B sKU|yteHiperBcze >*B* ph! / @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  -6 +++. D .J$,()8*  $(8* %'.!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk101779841  !   *`ajm  *p`ajmp       w_# @ nz%:)/M0b0L";yh_0\s^`sOJPJQJ^J.^`o(.^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.^`6o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.0L";_# @ yh_/M0z%WW8Num9r pĵC2p8 CF- stz,{/,VE4H"{S;UzNX])`Qv*&v#5m|o  0dAA|HIrtu CID@),F7vdBXO-6=KO;VY bzO|4GW]`!aefuOw\yybPSW}T$21>lXouGK/q{.>I%JNR}u#x{L~b}=+#$e((1CE/QNY ^e   + !. H6 W ] ~^ a j k  # 1 ( G O S\  . ] 5- 7 fA ^ j   8 o7 P S b e z c . Y _ a c Xz :?M[aXiqrHt;AZFv (?e`Pf#m >57;BF\cpUt+7e9B[ejZ  1*8DTnX) )T]YhkkpRx>BL!L@QZ|p"2Z@SNV_cj %c7V8$W\*`{n.pUj 8,`7u7mN PKs| !/-7@=PWjlmza`n*67 EEFT[nenx6=@e=hI-6"GvG'T VYZ:[^f, ),/?Y4yT` g] =  c# $ - >3 ; E [ q v !!A*!8!VX!h}!6#")"/";"nS"U"&h"]t"# #?!#.#3#5#9#AC#T#Cd#d#v#w#{#$9$W;$G$H$+q$t$% %%%%@1%j2%H%|r%r% &_& &|&&}.&1A&"L&eL&N&Q&U&b&|&*.'EB'K'U'V]'b'Dc'h'i'Oj'no' (\((@()V(X(X(5x(_)))$) F)X)Eb)$c)f)h)t)** *E*J*VY*g**v*+*"+}1+3+:+>+D+I+}Q+f+,,J,,,*,3,xQ,s,ht,w,-{-:-?-lI-S~-.6 . .v....M.vi.j.t. //Y/?'/hZ/o//50B115"1.1^1)b1.f1yo1y12?22'212]3282 ;2S2$d2Gk233 33,3e-3r63m3^44D"424>44J4_n4{55:5&545G5H5M50g516.6{46=6D6Ky67#7{@7EO7Y7\7`7{7B|7I88M8'8^08S78<8K8N8Z8k`88999499(9!59lB9xB9PW9Y9,[9l9s : : :o&:5:9:t:; ;l ;;&;9;?;FD;X;d;f; <<.<55<NC<G<8P<S<r_<==r!=>4=C=-H=N=yR=^=g= h=h=vn=z=>f > >r >3>4>tI>\M>r^>g>{>?9?7H?L?S?^?`?k? @ @@c%@i*@I@S@AY@a@\o@v{@A.AHAMA+cAcAgA(mAB B1B *BVGBwByBzB|BCCCC"C)C1CDD"D,Dr.D6DCDoyD{D!EEEN:ExCEwLEXE<[Ew[EpE~EBF F F F&F6FV@Fg@FzF/GGG./GBGYG'_GonGuGHHH("H/H1HY5HnH%~H_IIIIII%I)I)I&MIPXIvIJu-J-J_7J:Je?JXJqcJ"kJ% KK5KHKMKYKdK)qKsKsKM LLQLQLZLcLfLiLvL{LMqMM7M7MF>MiM6NNN&`NSaN,bNmgN^O O'OGO*!O&O+O1OkTO1\OR{OPK PPDPA,PF7PA:P'?PYCP>MPZRP\PePvPdQFQZ'Qy5QBQIQtPQRQVQ~XQ kQ[nQR$R)R CRuDRHRS*S^SI^g^l^r~^_M_:_ _? __'_C)_(>_L_R_4V_j_EbFbi^bcbjbcc c.6cOcOcec=qcqckd%d,dJLdLd:Nd[dcdddedtde ezeDeEeIe\eaeneoeVfaf+f4f0>fafQcfX~f}g$gpgRg g|g!)g;gBghgog~gQh h)h2h3BhPh5]hnhshi"iE4i7iFEiMicimoixiWj!j-,j/jJj]Zjl]j`jk5k]kv^kgk|rkll9l:l AlHAlDlKlTlalflmPLm"RmrXmXmdm}mon2n%$ne%n/n;n>nDnMMnL_nnnpn.qnoooBo0%oW-o4o::oJMowMo-\o^okppe%pZ+p;@pCmp}pEq1q)"q8q'jqQnqyqrn"rK.r4=r>rFrJrQr^rs/sGsLHsKs*Qsabsrsxs9t t%tP5tHtmStjtkt$ot uLuZu`uviu< v}vUv&vg*v#,v(6vx=v=vHv-XvqcvovwvUww2wewewcfw{xgxAxA8xA;x_DxKxOSxVx(pxyD yT#yn#y+y4yPyZy|ly!qy*zJzgrz!uz{{{x{8{y{D|r|Qv|{|W1}48}U}k}.t}a}~f~~tR~Nr~e<1FXn "4Y:<dFT9Y^&ilu\h):67M2ayac#e%/ 'b+:0NQjr 91<chrwy= #294u?SdXsCf .17x=W_"gehq\ (3'509A(^gs =2>/HKP[k}#-K0\'gu}Z ENPjXyU+Zcu,zz{ J&\K+LQXY`gjq`z6}> 3N[Glfyb ,K|NJflluo|N L&)+?GJmx{> 0AJ`UZ|_pazd j4=I4"5:8zVxE==_RW#(228:r^3r~%s h"e(738KX\vw8>H#X4i^ J&<@JZ\)BYqw&d+}36Pb1sfs !d=BcPJYA`dcglx H-v^+Sk0&':FQ1a$t1DQ`Aw$00>C[Snd{>A08<_HxIJQ}&(OGRZ3^^_,f u} t^c~l_*0bFOi`M 0v' 2?7*<t<>ROPXecolVVW^)et"/4>@WJRT)ld~7  @ip' +/(3=kSVX-mot`Ht' 7D>ZaZjlTqcxS]i$n*/dbu$:v26DF[RAH &u("*eTgm +1 R X(rrc A+=c?~CCFP`n$_>5BW[o9{)N.k09DPXd\czDz- CURwVXhyt')*m2)JN_~ //xPcK-/9e<%GY^{eqv}#*%.+;@O!R7T6:VGXc }5:"(+;?GQW[`*jrruaTyVZ8''w*79?EKK{VQdevw9zJ!'=>,FH,b{I ,MRYrx~lF8|S_jnt/|*0!r#w#,:AZ'z0|kUF`_fgTs:%/05[FdCepW)9>G`fMu|x q. 1<2u>I`yb} %e'g(*8nKn8vS%11@DfEE9Vdi&l6{|U.%AJWklwk005)6/9awco#/n2j5K58(6qI]jblu8 .4VipWxk}#L16;EINVd =CS dt %T]cfhkx @'+,|1,;0GKRRjjrX3)o2PAc { 2p(;677?UWX^Ib>lm1dk3:8?>yG|"!?@.PUZ:rE|&".6;RHN[@ h .VZirsx_?)1:(:?E@MS|U]4ors_x}"$ 41>J=Raer! M.-FN2``aq"v!#qKvMx`jWmn~~.KJDQ\lMn;'5;PRT X*(00PPY%bk{  .?Si},h69d:Nka| %47@GTSUNY_i| #7:DsOQ_[3)K+$2UhjKlvs@ "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)Tahoma7. [ @VerdanaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qLs'J'WFF!S0 ?q@P ?>H2!xxc ZaBcznik do uchwaBy Nr & & aleksandra_sieborMagdalena Lewandowska(       Oh+'0 , L X d p|Zacznik do uchway Nr aleksandra_sieborNormalMagdalena Lewandowska87Microsoft Office Word@$@@}c@A{L@ >F ՜.+,0  hp   Microsoft Zacznik do uchway Nr Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmnqRoot Entry F?pData 1Table$]mWordDocument :6SummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cMsoDataStore??XAPQSMEXYFY2BA==2??Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q