ࡱ> TVSiT<bjbjzz:Njj-DDDDDXXX8\<X/(((PPP  .......w2-5Z.ED .DDPP4;/f$f$f$ DPDP.f$ .f$f$V~+@,P`Rr!+.Q/0/+05!f5,,&5D,,f$ .."r / 5 d :SZPZLO/Z-27/2024 ZaBcznik Nr 3 do SWZ Zamawiajcy Samodzielny ZespB Publicznych ZakBadw Lecznictwa Otwartego Warszawa-Wawer ul. J. Strusia 4/8 04-564 Warszawa Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & ........................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Dostawa i monta| kompletnych instalacji fotowoltaicznych w obiektach SZPZLO Warszawa-Wawer wraz z wykonaniem projektw, w podziale na 4 zadania, prowadzonego przez SZPZLO Warszawa-Wawer, o[wiadczam(y), co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. & & & & & .& & . dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) O[wiadczam(y), |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam(y) 02HLNPX\^`z鵪rdVLB00#h|hj5CJOJQJ^JaJh|hj5^Jh|hL|5^Jhh 5CJ^JaJhhL|CJ\^JaJhh>vCJ\^JaJhhCJ\^JaJhhICJ\^JaJhh!CJ\^JaJh5CJ^JaJhh^e5CJ^JaJ%h165CJKHPJ^JaJnHtH%hko5CJKHPJ^JaJnHtH+hh5CJKHPJ^JaJnHtH^`z : Z \ r 4 ` b Bd]BgdJIA]A Bd]B$dh^a$gd|$Fb^F`ba$gd$Fb^F`ba$gd ^`gd ^`gdj Adh]Agd^e    8 : @ F Z \ p r 2 4 ` b v    : L N ú{nbVLh|hf5^Jh|hFr5>*^Jh|h:R5>*^Jh|hJICJ^JaJh|hOCJ^JaJh|hO^Jh|hFr>*CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr^Jh|hFr5^Jh|h|5CJ^JaJ#h|h5CJOJQJ^JaJ#h|hj5CJOJQJ^JaJ   N L *,~"$ & Fdha$gdY; "$ & Fdha$ "$dha$$dh-DM a$gdo : $dha$gdW $dha$ $dhxa$ $dha$ $dhxa$ Bd]BgdJI J L & ( . 0 2 4 RTVz(*,عxnxn`h|hFr5CJ^JaJh|hoj5^Jh|hoj^Jh|ho :5^Jh|h`^Jh|h5^J#h|h5KHPJ^JnHtHh|h$_^Jh|hj^Jh|ho :^J *h|hFr5>*^Jh|hFr^Jh|h&5^Jh|hFr5^Jh|hf5^J",@F ,TtʳʥtkbUh|h`;CJ^JaJh|h#a^Jh|hA^Jh|h6CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|h`;^Jh|hFrCJ^JaJh|hJ5CJ^JaJh|ho :5CJ^JaJh|ho :^Jh|ho5CJ^JaJh|hFr5CJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|hFrCJ^JaJvBD .$dh-DM a$gdo :$ dh^ `a$gdYER dhgd8P$&dh^&`a$gdYER $dha$ $da$gd1"$ed^ea$gd1tvbv`t.@BDXrv~~یqdVh|hFr6CJ^JaJh|hCJ^JaJh|haCJ^JaJh|ha6CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hdCJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|h#aCJ^JaJh|hYER6CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|h`;6CJ^JaJh|hFr^J!  Nn|,.0DJ,, -L-´rh[NL[Uh|ho :CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr5^Jh|ho :5CJ^JaJh|hFr5CJ^JaJh|hFr6^Jh|hYER6CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|h6CJ^JaJh|h8P6CJ^JaJh|hCJ^JaJh|h8PCJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr^J.0---.,.6.j....V//.000f2 $dha$gd& $a$gd&$dhxa$gd& $dha$gd& $dhxa$gd&$dh^`a$gd#a $dha$, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Dostawa i monta| kompletnych instalacji fotowoltaicznych w obiektach SZPZLO Warszawa-Wawer wraz z wykonaniem projektw, w podziale na 4 zadania, prowadzonego przez SZPZLO Warszawa-Wawer, o[wiadczam(y), co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia oraz w ogBoszeniu o zamwieniu, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: wymieni podmiot: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ...& & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam(y), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy)     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 L-N------ ...*.,.4.6.>.D.H.h.j......T/V///Νΐۂthh_Q_Q_h|h&5CJ^JaJh|h&^Jh|h&5>*^Jh|h6CJ^JaJh|h#a6CJ^JaJh|h#aCJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|h^Jh|h6CJ^JaJh|h R[CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr^Jh|hFrCJ^JaJh|hFr6CJ^JaJ/0,0.000001111,2f222233333334@4B4444555677778ܛ雛鍨o_h|h&56CJ^JaJh|h&56CJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|h&CJ^JaJh|h&5CJ^JaJh|h&5^Jh&h&5^J#h&h&5KHPJ^JnHtHh|h&CJ^JaJh|h&^J *h|h&5>*^J%f222333B444577z8|8~88 $dha$gd&$dh-DM a$gd&$ dh^ `a$gd&$ dh^ `a$gd& $da$gd& $dha$gd&$dh-DM a$gd&8z8|8~88888888999t9v9x999F;H;J;^;`;;;;վuhh[N[Eh|h^Jh|hyCJ^JaJh|hyCJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|h R[CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr5^Jh|hFr^Jh|hFr5CJ^JaJh|h6CJ^JaJh|h&^Jh|h&6CJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|h&CJ^JaJh|h&56CJ^JaJ8899v9x9H;J;;;;;;<<< <<<N<P<&$a$gd'&n $dha$$dh-DM a$gd R[$ dh^ `a$$dh^`a$gd&;;;;;;;;;;<<<<< < <<<< <(<*<,<.<4<6<F<H<J<L<N<ͿͷydydS h'&nhFrCJOJQJ^JaJ(h$_CJOJQJ\^JaJmHnHu#hshsCJOJQJ\^JaJ,jhshsCJOJQJU\^JaJ hshsCJOJQJ^JaJh?Djh?DUh|h46CJ^JaJh|hFr^Jh|hFrCJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|hy6CJ^JaJN<P<R<T<h|hFr^Jh|hFrP<R<T<$dh^`a$gd&80p1h:pLyJ. A!"#$% .x02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH n@n +j NagBwek 5$$d*$@&a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZ/Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>/> endnote referenceH*V/!V Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@/1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. 0 Stopka ZnakH/aH annotation referenceCJaJJ/qJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/P Temat komentarza Znak5CJ\aJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 15>/> ListLabel 25CJOJQJJ/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JPO"P List Paragraph"^]`m$J2J endnote text#dCJaJLBL footnote text$dCJaJFRF NagBwek%d p#B @bB 0Stopka&d p#HrH annotation text'dCJaJFqF annotation subject(5\VV Balloon Text)dOJQJCJ^JaJ^^ western*d d*$[$ CJKHOJPJQJ^JaJtHF/F jNagBwek 5 Znak5CJOJQJPP -4 Tekst dymka ,dCJOJQJ^JaJZ/Z ,4Tekst dymka Znak1 CJKHOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ 2N ,,,/ ,tL-/8;N<T<  "$% .f28P<T< !#&')/!@ @ 0(  B S  ?H0(  _GoBack44"^aadBE     11 ppqqrrsst} 11 ppqqrrsst}t(XbAXD.{^`5OJQJCJ5\.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`-L^`L5B*CJOJQJ^JaJo(phhH.)^`5B*OJPJQJ^Jo(phhH)!^`5B*CJaJo(phhH. $ $ ^$ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. dd^d`hH. 4L4^4`LhH.bAXWWNum7Tp.65A :^C.MHt#fW "pw4?Do` /=lapv@L@ap X3"FX#k)s.e/1k14H346/7o :LD>;@AA)Bu`B3DlEPFJILyJOK\yL/"N"cN8PYERV\W R[t[[]$_#ad8%d~f*joj2*lIm'&n!DnVHnFr!rtx%vZ*vx5|||L|=2Nw"=x)`;lJJzCX3Y16j4ly~W|i?0+VBp:R[@F1sfG>t2Y;* aO4LmnBKko.,<Ut &n[~5I^e@1HCwF>v X;]6m_o> eF7Mvm|Sf ,t!bd@@     ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriITimes New Roman5..[`)TahomaG&  xP!Liberation SansO. k9Lucida Sans Unicode5MangalC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"A h*ɇ_c*;f ;f ! 0Kq P |! xx;T# Remigiusz StpieDGosia G   Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalGosia G4Microsoft Office Word@F#@ 1@?u@rZ6;f  ՜.+,D՜.+,8 hp  SPZZOZ Staszow  TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry FRW1Table(5WordDocument:NSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q