ࡱ> z|y)`dbjbj.|{{$%55585TH6T~>6(6666666=======$(@hB=66666=668>:::6p66=:6=:: =1=66 )[5V7P!=Y=,N>0~>)=(C9(C1=(C1=(66:66666==4:X666~>6666xDx ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy lakierw i materiaBw do lakierowania autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/5/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 15 maja 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) **Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. GRUPA 2: CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) **Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. GRUPA 3: CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) **Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: 246XZ^`b D p t v   *:ftƿyrrrjrrrb[ hK2hE.hgShE.6hgShE.5 hgShE.h3hE.5CJOJQJaJh3hE.5hwChE.5h& hE.5h& hE.5aJ hhE.h8hE.5 hE.5 hE.6CJ hE.CJhE.hE.5CJaJhchE.5CJaJhchE.CJaJ h`hE.h`hE.5#468\^ $$Ifa$gd*pikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt*p $Ifgd*pdd^`b r t v j l }upuu}gdE.$a$gdE.$a$gdE. $ a$gdE.gdE.ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt*p 8:^`:nPgdE.gdE.$a$gdE.gdE.gdE.gdE.$a$gdE.N^^`8:np  LNPTʻ~vk_kvkvkvSh{fhE.CJH*aJhNhE.CJH*aJhNhE.CJaJhE.CJaJhhghE.CJhE.56>*CJhE.OJQJ hE.CJhK2hE.5>*CJhE.hE.56>*CJaJhihE.56>*CJaJhE.56>*CJH*aJ hE.H*hgShE.5CJaJhgShE.tH hgShE. hK2hE.T J&bfhj|~ & ( , !:"<"j"p""""t########$絮||ssj|眤hChE.CJht\BhE.CJhJZhE.CJ hE.5CJhE. hi%hE. hE.5hi%hE.5hi%hE.5>* hE.5CJhMhE.5>*CJaJhhE.5>*CJaJhE.5>*CJaJhE.56CJaJ hE.CJhE.CJaJh{fhE.CJaJ)dfh~  !:"<"j"#####%.&0&^&' $ & Fa$gdE. $h^ha$gdE.$a$gdE.gdE. dgdE.$a$gdE.$$ $$$0&\&^&d&&&&h'''''''''((((((***V*X*^****b++++++"-$-t-ǾоеǾоymhMhE.5>*CJ hE.>*CJ hE.6>*h&ouhE.CJh&ouhE.CJaJhChE.CJhi%hE.5>* hE.5>*hE.5>*CJht\BhE.CJhJZhE.CJ hE.CJhkhE.5CJ hE.5CJhE. hi%hE.hi%hE.5 hE.5*'''''((***X*+++"-$-t-CCCDDEE $ a$gdE. $ a$gdE. gdE.dgdE.gdE.$a$gdE.$a$gdE. $h^ha$gdE.Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: GRUPA 1: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 3: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 5/5 t-BCDDEEhGGGGzHHHHIII&J,J0JzJJKK\K^KbKdKnLpLrLvLzLLLfMMMMMNNNOOȺȺȯꡗȺȺȨȄzh*CJaJ hE.5hMhE.>*CJ hMhE. h(hE.h(hE.CJaJh(hE.5>*CJaJhE.5>*CJaJhE.CJaJhi%hE.5 hi%hE.hE.hE.5>*CJ hE.CJU-EFFGGHHII&J(J*JbKdKpLrLMMNNOOOdgdE. dhgdE.$a$gdE.$a$gdE. $ a$gdE. $ a$gdE.OO O$O&OfOhOOOOOOPPRPTPVPXPZP(Q*Q,QQQQ R"RDRSSSSSSȰwҒjb[S[[h*)hE.6 h hE.hkNhE.6hE.5CJOJQJaJhE.5CJ\"h~MhE.5>*CJOJQJaJh~MhE.5CJOJQJaJhE.CJ0OJQJ^JaJ0 h3phE.CJ0OJQJ^JaJ0 hE.56hqahE.56hE. h* hE.5>* hE.5CJ O$O&OhOOORPTP,QQQQJRSSSSSTlTnTUUUUdhgdE.dhgdE.gdE. dgdE.$a$gdE.$a$gdE.SSTTjTlTnTpTrTTUUUUUUUUVVVVVVWWlXnX|XXXXXYYYȺȺꪂzskssdZhi%hE.5>* hE.5>*h*)hE.6 h hE.hkNhE.6hE.5CJOJQJaJhE.5CJ\"h~MhE.5>*CJOJQJaJh~MhE.5CJOJQJaJhE.CJ0OJQJ^JaJ0 h3phE.CJ0OJQJ^JaJ0 hE.56hqahE.56hE. h*CJaJhE.5>*CJaJhE.5>*CJOJQJaJh*)hE.6 h hE.h_ hE.6hE.5CJOJQJaJhE.hE.5CJ\"h~MhE.5>*CJOJQJaJh~MhE.5CJOJQJaJhE.CJ0OJQJ^JaJ0 h3phE.CJ0OJQJ^JaJ0 ]^ ^^^__jalaabbbbb8c:ccdddd)$$d%d&d'dNOPQa$gdE.$a$gdE. $ a$gdE._b_d__________``` a"a$adafahalanapaaabbbbb0c8c:c>c@cDcd0d´ӡ´ӑӋvvjajahE.6CJaJh.3hE.6CJaJhE.5CJ aJ h hE.5CJ aJ hE.CJ h\ hE.hNhE.0JjAhE.UjhE.UhE.CJ0OJQJ^JaJ0 h3phE.CJ0OJQJ^JaJ0hE.h hE.0JjHh hE.Ujh hE.U h hE.&0dddddddddddddddddddddddddddddddȻȬȻhE.hE.CJaJhE.0JCJaJmHnHuhE.hE.0JCJaJ!jhE.hE.0JCJUaJhE.h*pjh*pUh- hE.CJh.3hE.6CJaJdddddddddddddddddddddddddd$a$gdE.$a$gdE.,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt*p$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt*pDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D E.NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L E. NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< E. NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 E. HiperBcze >*B*phJP`J E.Tekst podstawowy 2 dx@B`@ E.Tekst podstawowyx<o"< E.umowa$a$CJOJQJaJJ`2J E. Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR E. Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@R8 E.NagBwek  p#4 @b4 E.Stopka  p#0)@q0 E. Numer strony6$|./01JKR9:;Nrs GHEFNOar07( v w     5 /},klABCLMnP<:;7GH\eG H I '!!!o"p"{"""""6#V#W#X#Y# $ $ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $!$"$/$0$1$2$3$4$7$0 0 000 0 0000000000000000000000800F0F0Fh0F0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O 0O0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00./01JKR9:;Nrs GHEFNOar07( v w     5 /},klABCLMnP<:;7GH\eG H I '!!!o"p"{"""""6#V#W#X#Y# $ $ $ $$$7$0000000000000000000000000000800F0F0Fh0F0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O 0O@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@04y@04y@04y@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@04y@04y@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@04y@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0U@0h@0U@0U@0U@0U@0U0   "$'T$t-OSY_0dd3579;<^'EOU]dd 468:=dk!!!"K"l"6$XX'! $$$$$$$$$$$$4$7$R`HM m p { { ur9^ 9,g<Elq:Q;F*kd ""6#8###$$$$$$$$$$$$4$7$R /eI $$$$$$$$$$$$,$.$4$7$$$$$$$$$$$$$4$7$s'Ȧh ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(s'E.*p -/07$@$$ 6$PP PPP P"P$P&P(P*PBUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1GG&A&A!4##2qHX ?E.2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@ [@[&՜.+,D՜.+,D hp|  PKMA#' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{Root Entry F)[}Data ?1TableG8CWordDocument.|SummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q