ࡱ> dfcmFbjbj8`x\x\= 8f<=" =======$?LBx)=E)=n= = = s687 cv?7<=0=Y7BB48B8 )=)=mZ=B R \:ZaBcznik nr 5 do SWZ NE/EZP  III/3/2022 M.P.K. SpBka z o. o. we WBocBawku Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4) Ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. 2021, poz. 1129) oraz na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022r poz.835) zwan dalej  UOBN . DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  DOSTAWA NOWYCH CZZCI ZAMIENNYCH DO AUTOBUSW KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4). O[wiadczam , |e nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, (Dz. U. 2022 poz. 835). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub 109 ust.1 pkt. 4) Jednocze[nie o[wiadczam, i|, w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp: naprawiBem lub zobowizaBem si do naprawienia szkody wyrzdzonej przestpstwem, wykroczeniem lub swoim nieprawidBowym postpowaniem, w tym poprzez zado[uczynienie pieni|ne; wyczerpujco wyja[niBem fakty i okoliczno[ci zwizane z przestpstwem, wykroczeniem lub swoim nieprawidBowym postpowaniem oraz spowodowanymi przez nie szkodami, aktywnie wspBpracujc odpowiednio z wBa[ciwymi organami, w tym organami [cigania, lub Zamawiajcym. podjBem konkretne [rodki techniczne, organizacyjne i kadrowe, odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestpstwom, wykroczeniom lub nieprawidBowemu postpowaniu, w szczeglno[ci: zerwaBem wszelkie powizania z osobami lub podmiotami odpowiedzialnymi za moje nieprawidBowe postpowanie, zreorganizowaBem personel, wdro|yBem system sprawozdawczo[ci i kontroli, &,DHR~ > T j о|jXFj#hXhW6CJOJQJ^JaJ#hXhey6CJOJQJ^JaJ#hXhq6CJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJ hXh5ECJOJQJ^JaJ hXhqCJOJQJ^JaJ#hXh?5CJOJQJ^JaJ#hXh6y5CJOJQJ^JaJ#hXhq5CJOJQJ^JaJ hEWh%~hFhLMh[2h\! hThT,T j B D t <  $dha$gdpD $^a$gd $dha$gd $dhxa$gd?gd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq $da$gdEWj > B D r t v ʹvl\L:(#hSh?5CJOJQJ^JaJ#hShtR5CJOJQJ^JaJhtht05>*OJQJ^Jhth?5>*OJQJ^JhtJOJQJ^J#hXhY]6CJOJQJ^JaJ#hXh6y6CJOJQJ^JaJ hXh?CJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJ hXhx1CJOJQJ^JaJ hXh6yCJOJQJ^JaJ#h*'=hq>*CJOJQJ^JaJ#h*'=h6y>*CJOJQJ^JaJ   4 : < p t ~ شrcTE3#hhpD5CJOJQJ^JaJhpD5CJOJQJ^JaJhz.n5CJOJQJ^JaJhF5CJOJQJ^JaJ#hSh?5CJOJQJ^JaJ#hSht05CJOJQJ^JaJhk4{5CJOJQJ^JaJh[25CJOJQJ^JaJ#hma5CJOJQJ\]^JaJ#hz.n5CJOJQJ\]^JaJ)h[2h[25CJOJQJ\]^JaJ#hShO5CJOJQJ^JaJ<RhjtvϾziUA0 h[55CJOJQJ\^JaJ&hLMhLM5CJOJQJ\^JaJ&h;ih;i5CJOJQJ\^JaJ ht2hpCJOJQJ^JaJ ht2h9CJOJQJ^JaJ ht2h6yCJOJQJ^JaJ ht2hSCJOJQJ^JaJ ht2hCJOJQJ^JaJ ht2hCJOJQJ^JaJ hHhg!CJOJQJ^JaJhpDh5>*OJQJ^Jh?hO5>*OJQJ^J 46z&Z\ss$ dh^ `a$gda; $dha$gd $dha$gdma$ & Fdha$gd$ & Fdha$gdt0dh-DM gdkf $dha$gdCL$dh`a$gdt0 $dha$gdt0 246Nvxz$&FLųuh[Kh>uh1hhBOJQJ^Jhha7OJQJ^JhhmaOJQJ\]^Jhh OJQJ^JhhOJQJ^JhhOJQJ^Jhh#OOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJhhh:qyOJQJ^Jh CJOJQJ^JaJ ht2hXPCJOJQJ^JaJVXZ\`bnpϳm\J8#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ#hn hH.6CJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#hmah6CJOJQJ^JaJhOJQJ^JhhOJQJ^J hhhhmaOJQJ\]^JhhmOJQJ^J V|͹͗uduSB0#h)h#O6CJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ h:hLCCJOJQJ^JaJ h:hTCJOJQJ^JaJ h:h1PCJOJQJ^JaJ h:h@xCJOJQJ^JaJ h:h#OCJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ]^JaJ&hkh5CJOJQJ]^JaJ&hkhXyX5CJOJQJ]^JaJ hLM5CJOJQJ]^JaJhkCJOJQJ^JaJh@v4 6"6$d7$8$H$^a$gd$ & F d7$8$H$a$gdk$ & Fd7$8$H$a$gdk$hd7$8$H$^ha$gdk $dha$gd$d7$8$H$a$gd|46 6"62949699 :,;.;0;;пt`R>'hkhk5CJOJPJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ&hkh6CJOJQJ]^JaJ)hhk56CJOJQJ]^JaJ)hkhk56CJOJQJ]^JaJ hkhCJOJQJ^JaJhkCJOJQJ^JaJU hkhkCJOJQJ^JaJ hXyXhXyXCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhk6CJOJQJ^JaJutworzyBem struktury audytu wewntrznego do monitorowania przestrzegania przepisw, wewntrznych regulacji lub standardw, wprowadziBem wewntrzne regulacje dotyczce odpowiedzialno[ci i odszkodowaD za nieprzestrzeganie przepisw, wewntrznych regulacji lub standardw.* W przypadku zaistnienia okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp Wykonawca zobowizany jest wykaza |e podjte przez niego czynno[ci s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci jego czynu. Je|eli podjte przez Wykonawc czynno[ci nie s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci Zamawiajcy wykluczy z postpowania Wykonawc. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ........................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (Miejscowo[, data) (Podpis i piecz imienna OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     NE/EZP  III/3/2022 PAGE \* MERGEFORMAT3 "64969.;0;;0<8<<D???}pp $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdkf $dha$gdV Sdgdkm$$$d@&gdkm$$da$gdkm$$d7$8$H$^a$gdk$d7$8$H$a$gd#q~ ;;;;0<6<8<v<x<<<<<<<*=:=D=V=^==õp_Q_Q_@_ hFh)CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJ#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJhuhBQ%6OJQJ^J hR$h_CJOJQJ^JaJhkhkCJOJQJ^JhCJOJQJ^Jhkhk6CJOJQJ^J===========><>>>>>>B?D?X?°ziXG6 hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJX?t?v????????@X@\@^@l@@@ʹʨ홊xixWEx3#h8}h@d5CJOJQJ^JaJ#h8}hd5CJOJQJ^JaJ#hdhd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJh+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ#h`h+j6CJOJQJ^JaJ?????@@BBHCJCzCCCCCC $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gd $dha$gdt0$dh-DM a$gdkf$ dh^ `a$gd+j@@@ AA$A(A2A8A:A@AXA\AbAdAfAAAAAXBZB\BҟҰ}o]O> hhfCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJ#hhf6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h>hCJOJQJ^JaJ h>h}9CJOJQJ^JaJ h>h4qCJOJQJ^JaJ h>h,SCJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J\BbBdBBBBBC"C$C6C8CDCzCCCCﱠ|kZkH6+h5%6OJQJ^J#hLhM6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>hL1CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJ hh:CJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJCCCCDDDD0ErEEEEEEEEEn]K9#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^JCEEEFFBFTFXFZF^F`FdFfFjFlFFFFFF$a$ p#dgdT dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gd5% $dha$gdt0EEE FFFBFRFTFVFZF\F`FbFfFhFlF|FFFFFFͿͭ~pbT~Ph ,hFCJPJaJnHtHhLMCJPJaJnHtHh[2CJPJaJnHtH hThTCJPJaJnHtHhajhaU#h. hOH6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJh1CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJFFFFFFFFFFF¾#h. hOH6CJOJQJ^JaJhah ,hEi%h\!CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'hGCJOJQJU^JaJ FFF$ dh^ `a$gd. 61h:p.9BP. A!"#$%  "s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N GNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJj^j 0Normalny (Web)!$ddd[$\$a$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] R#` <<<?j |;=X?@\BCEFF%&')*+-."6?CFF$(,/ 68?!L# @0(  B S  ? _Hlk485041662SS .3I L |;@loy| PS "#$')   :?@Gvv==-XXy>QQ)-024MS "#$()   :?@Gvv==-XXy>QQS x Er;AZY-޼z|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejlb{^8q}\^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.T^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJo(phq rwh.T$^$567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJo(phq rwh)Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh-Q\ ^\ 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh" Q, ^, 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhoQ^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh%Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh" Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhoQl^l567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh%^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(p^p`OJQJ^Jo(o @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(P^P`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA Eq}b{ZY- N~,Z*\V4]$DNA8QfT <" % G 9   s 7M)R$LEWJ8a;Hpn >WFEi1:LLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(0j+ ,B,HI,d.t0B06z0191x1[24#4w4[566a7#8.9|u9os:L!;Z);i;2<d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?LCpD8hFaGOHKzKCLLMT N#O0OXP1PtRRzHR!VRX]R SSAVWXyXsZ]#^j^d^ma@d Pd>ff|gyhi-iRjnz.n2=oqRq2et0u@x6y:qyk4{%~i/~#q~4O ]F`D@PH.[mt2O8)ui&lI\?y}9l mL1Xe@G]hCGant`f'v\!92^qou/3%Ckfi3"RT+_4qF jrH_?. c88%E?V}3V;(_h)dtJCYM ,8}^~@,S ID?j>?XHsREY]B`,U+j;it2T5E%wttSM:ekFGeygw@@ R  4UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)Tahoma;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"1ӚGG6 $6 $!4   JqHP  $P?2!xx ZaBcznik nr 3 do SIWZ Marta KrygierMPK14         Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik nr 3 do SIWZMarta KrygierNormalMPK17Microsoft Office Word@Ik@-@cyak@JFbv6՜.+,0 hp|  $   Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abeRoot Entry F9 cvg1Table1BWordDocument8`SummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q