ࡱ> gifqDbjbjzLzL4T&\&\ 0*L*d*d*d*x*x*x*8*T+<x*>N@+@++++,-D-$*>,>,>,>,>,>,>$5BDP>Qd*-,,--P>d*d*++4>///-pd*+d*+*>/-*>//n<|B=+@p(h.<">>0> =6Eh.E$B=Ed*B=--/-----P>P>8/--->----E---------R (:ZaBcznik nr 3 do SWZ - o[wiadczenie o speBnianiu warunkw oraz o braku podstaw do wykluczenia Aktualne na dzieD skBadania ofert o[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu, skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp DziaBajc w imieniu Wykonawcy: Lp.nazwa(y) Wykonawcy(w)/podmiotw udostpniajcych zasoby adres(y) Wykonawcy(w)/ podmiotw udostpniajcych zasoby1.&  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego zgodnie z art.275 ust.1 ustawy Pzp w trybie podstawowym pn:  Bezgotwkowa dostawa paliw pBynnych do pojazdw i urzdzeD bdcych w dyspozycji Gminy Growo IBaweckie w okresie 01.01.2024  31.12.2024 . - Postpowanie znak: RIZ.271.1.18.2023 - o[wiadczam(y), co nastpuje: DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w dz. X Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w dz. X Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & .............................................................................& & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, tak|e w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & ...................................................& & & & & .............................& ........................................................& & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu zgodnie z zapisem w XVII ust. 2 pkt 4 SWZ). OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................& & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji, Niniejszym dziaBajc na podstawie art. 127 ust. 2 ustawy Pzp wskazuj, |e podmiotowe [rodki dowodowe, o ktrych mowa w dz. XI SWZ doV X       ^ P X \ b f j * ͼ͢vdOddd:)h]hB*CJOJQJ^JaJph(jhcaJh0J5OJQJU^J#hcaJh5CJOJQJ^JaJ)hcaJhB*CJOJQJ^JaJph,hcaJhB*CJOJQJ^JaJphy(3jhcaJh0J5CJOJQJU\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&hcaJh5CJOJQJ\^JaJh[CJOJQJ^JaJ hcaJhCJOJQJ^JaJ   ^ f VM $Ifgd,mIkd$$Ifl5&&  t 6` 0644 lae4p ytN$$&`#$/Ifa$b$gdN?gd $a$gdf P R X Z \ `WJW  $Ifgd,mI $Ifgd,mIkd$$IfF4[FO'  t06    44 FaFf4 $$Ifa$gd,mI\ ^ b d f lcVc  $Ifgd,mI $Ifgd,mIkdy$$IfF4FO'  t06    44 FaFf4f h j ld\WJ $ & Fa$gdgd$a$gd$a$gdkd5$$IfF4FO'  t06    44 FaFf4* , t v x z F n p սժww`I5&h]h+5CJOJQJ\^JaJ,h]hN5B*CJOJQJ^JaJph,h]hN?5B*CJOJQJ^JaJphhM$B*CJOJQJaJphh%qB*CJOJQJaJph%h]h@B*CJOJQJaJph%h]hnB*CJOJQJaJph/h]h5B*CJOJQJ\^JaJph)h]hB*CJOJQJ^JaJph)h]h+B*CJOJQJ^JaJph 48@DFjltîqdqTATTd%jh-?+h0JOJQJU^Jh-?+h5OJQJ\^Jhn5OJQJ\^Jhw` h5OJQJ\^Jh-?+hOJQJ^Jh-?+haJh-?+h5\aJh-?+h^JaJ)h]hB*CJOJQJ^JaJph/h]h5B*CJOJQJ\^JaJph&h]h+5CJOJQJ\^JaJ hM$5CJOJQJ\^JaJ2,3d gd $ & Fa$gddhgd d ^gd d ^gd$ & Fd ^`a$gdtx>`@z˷˩ܕp^M@h-?+hCJ^JaJ hzWhCJOJQJ^JaJ#hw` h6CJOJQJ^JaJ h6CJOJQJ]^JaJ&hw` h6CJOJQJ]^JaJ&hzWh6CJOJQJ]^JaJhCJOJQJ^JaJ&h-?+h6CJOJQJ]^JaJ h-?+hCJOJQJ^JaJhOJQJ^Jh-?+hOJQJ^Jh5OJQJ\^Jz ,22B2d2f2323777۸۸۪۟ۏ۸|۸fT"hTFh5OJQJ\^JaJ+jhTFh5OJQJU\^JaJ%jh-?+h0JOJQJU^JUhw` h5OJQJ^Jhn5OJQJ^Jh-?+h6]^JaJhOJQJ^Jh-?+h6OJQJ^Jh-?+h^JaJh-?+hOJQJ^Jh-?+h6]aJh-?+h5\aJtyczce Wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby, znajduj si w posiadaniu Zamawiajcego poniewa| zostaBy zBo|one w postpowaniu nr & & .....& & & & & & & & & & . Jednocze[nie niniejszym potwierdzam ich prawidBowo[ i aktualno[. Niniejszym dziaBajc na podstawie art. 274 ust. 4 ustawy Pzp wskazuj, |e Zamawiajcy mo|e uzyska dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne, niniejszym wskazuj dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza adresy dostpu) w przypadku Wykonawcw majcych siedzib w Polsce:  FORMCHECKBOX  HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t"https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t,  FORMCHECKBOX  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl"https://prod.ceidg.gov.pl ........................................ ............................................................................................... Data Piecz i podpis(y) osb uprawnionych do reprezentacji wykonawcy lub peBnomocnik  W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez wykonawcw, o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw. Wykonawca, w przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, przedstawia, wraz z przedmiotowym o[wiadczeniem tak|e o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby - patrz art.125 ust. 5 ustawy Pzp  Niepotrzebne skre[li  O[wiadczenie potwierdza speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu w zakresie, w jakim ka|dy z wykonawcw wykazuje speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu - patrz art.125 ust.4 ustawy Pzp  Niepotrzebne skre[li     378899999:r<=A.BCCCCgdgd[gdgddhgdd gde`<^e``gd  U^ `Ugd  ^ `gd$ & Fd ^`a$gd77777f8h8j888888о~hR7R4jhTFh5B*OJQJU\^JaJph+hTFh5B*OJQJ\^JaJph+hTFh0J5B*OJQJ\^Jph0jYhTFhB*OJQJU^Jph!hTFhB*OJQJ^Jph*jhTFhB*OJQJU^Jph"hTFh5OJQJ\^JaJ+jhTFh5OJQJU\^JaJ1jhTFh5OJQJU\^JaJ 88999N9P9R9999999DZq[H=3&h 3hOJQJ^JhOJQJ^Jh-?+h^JaJ%hTFhB*OJQJ^JaJph+hTFh0J5B*OJQJ\^Jph0jhTFhB*OJQJU^Jph!hTFhB*OJQJ^Jph*jhTFhB*OJQJU^Jph+hTFh5B*OJQJ\^JaJph4jhTFh5B*OJQJU\^JaJph:jNhTFh5B*OJQJU\^JaJph 999:x::::"<p<r<=====ʶʶۢۍ{fSDh{hCJOJQJaJ%jh{h0JOJQJUaJ)hTFhB*CJOJQJ^JaJph#h[56CJOJQJ]^JaJ)hzWh56CJOJQJ]^JaJ&hcaJh6CJOJQJ]^JaJ&h}hS^6CJOJQJ]^JaJ hS^6CJOJQJ]^JaJ h6CJOJQJ]^JaJ&h}h6CJOJQJ]^JaJ=>>>>????AAABB,B.B0B2BHBJBlCCCCCCCCCCCCCCDǩǩǩǥǥwsksksksksjhjUhjh4hCJOJQJaJ)jh4h0JCJOJQJUaJjh0JUh:h8hB*CJOJQJ^JaJfHph333q 4hB*CJOJQJ^JaJfHph333q :h{hB*CJOJQJ^JaJfHph333q "CCCCCCCCDDgd[ DD)hTFhB*CJOJQJ^JaJph21h:pN. A!"#$%8 $$If!vh#v&:V l  t 6` 06,5&/ e4p ytN$$IfF!vh#v#vR#vQ:V F4[ t0655 5/ 4 FaFf4$$IfF!vh#v#vR#vQ:V F4 t06,55 5/ 4 FaFf4$$IfF!vh#v#vR#vQ:V F4 t06,55 5/ 4 FaFf4hDeDyK yK https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=tyX;H,]ą'chDeDyK yK Nhttps://prod.ceidg.gov.pl/yX;H,]ą'c&s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHL@L  NagBwek 4$<@&5CJ\aJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy T/T NagBwek 4 Znak5CJ\_HaJmHsHtHB@ CTekst podstawowy,a2,Znak,Znak Znak Znak Znak Znak,Tekst podstawowy1$a$5CJOJQJ\^JaJ/ ]Tekst podstawowy Znak,a2 Znak,Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak1,Tekst podstawowy1 Znak*5CJOJQJ\^J_HaJmHsHtHLQ"L Tekst podstawowy 3xCJaJ^/1^ Tekst podstawowy 3 ZnakCJ_HaJmHsHtHBU`AB  HiperBcze>*B*^Jphwh @R  Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Podrozdzia,Footnote,Podrozdzia3,PRZYPISKI,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Funote,-E Funotentext,Funotentext UrsprungCJOJQJ^JaJ$/a$ Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Podrozdzia Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak,PRZYPISKI Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak1,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakOJQJ^J_HmHsHtH(Zr( ZwykBy tekst,Znak Znak2 Znak,ZwykBy tekst1 Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak1 Znak,Znak Znak2 Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak1 Znak,Znak Znak2,ZwykBy tekst1 Znak Znak1,Znak Znak Znak1CJOJ QJ ^J aJ/ ZwykBy tekst Znak,Znak Znak2 Znak Znak,ZwykBy tekst1 Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak1 Znak Znak,Znak Znak2 Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Znak Znak Znak1 Znak ZnakOJ QJ ^J _HmHsHtH&` OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote Reference Number,Footnote number,E FNZ,-E Funotenzeichen,Footnote#,Footnote symbol,Times 10 Point,Exposant 3 Point,de nota al pie,Footnote reference number,note TESI,SUPERS,EN Footnote Reference,OdwoBanie przypisCJH*^JaJXX NagBwek,NagBwek strony  p#t/t "NagBwek Znak,NagBwek strony ZnakCJ_HaJmHsHtH Tabela - Siatka<:V0a_HmHsHtH*O* List Paragraph,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,normalny tekst,Obiekt,BulletC,Akapit z list BS,lp1,PreambuBa,CP-UC,CP-Punkty,Bullet List,List - bullets,Equipment,Bullet 1,b1,Figure_name,Ref ^CJaJdOd Akapit z list1d^CJOJQJ^JaJtH / List Paragraph Char,L1 Char,Numerowanie Char,2 heading Char,A_wyliczenie Char,K-P_odwolanie Char,Akapit z list5 Char,maz_wyliczenie Char,opis dzialania Char,normalny tekst Char,Obiekt Char,BulletC Char,Akapit z list BS Char,lp1 Char,PreambuBa Char_HmHsHtH / a_lbR/R  Bez odstpw1!OJ QJ ^J _HmH sH tH F"F #Z+ Tekst dymka"CJOJ QJ ^J aJL/1L "Z+Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJ4 B4 %Stopka $ p#6/Q6 $ Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] l2 T * t789=DD$%&')f \ f 3CD#( 4joG$XG$X@ @H 0(  0(  B S  ? _Toc460228087 _Toc62809309 _Toc64359470 _Toc463508231 _Toc426635816 _Toc62809312 _Toc64359471 _Hlk62809587:^^79BG3:X ``  //""<66R5Pn13||(8š/f N&{*rVLv> ee^e`6]^J.hh^h`5CJOJQJ\^J aJo(.ee^e`CJKHOJPJQJ^JaJo(.(^`56CJEHH*OJPJQJ^JaJo()%pLp^p`L56CJEHH*OJPJQJ^JaJ.)@ @ ^@ `^J...^`^J.... L^`L^J ..... ^`^J ...... ^`^J....... PLP^P`L^J........hh^h`5CJOJQJ\^J aJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#ee^e`56CJOJQJ\]^JaJo( .kk^k`56B*\]^Jo(ph.^`56CJ\]^JaJo()xp^`x^Jo(.... @ ^`^Jo( .....#55^5`56CJOJ QJ \]^J aJo()  ^ `^Jo(....... 8H^`8^Jo(........ `^``^Jo(......... h^h`56^Jo(. h^h`56^Jo(.. 0^`05^Jo(... 0^`05^Jo(.... 8^8`5^Jo( ..... 8^8`5^Jo( ...... `^``5^Jo(.......  `^``5^Jo(........  ^`5^Jo(.........R/f n136{*rV(8WW8Num685P/.{^0 {=; S-\a4F8;N?_G,mI}La M]S^j1Fl\n%q>t[+nqZ+|2l9frNO*NM$2L|N@a5/0n@L  2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9Garamond7$BCambriaA. Arial Narrow;. [ @(Open Sans5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New7. [ @Verdana9. . Segoe UIE. Century GothicA$BCambria Math"qlK:Czmm43qHP ?2! xx +ZaBcznik nr 1a do SWZ - formularz ofertowy klenckowskagrzegorz.danilewicz$      Oh+'0  8D d p | ,Zacznik nr 1a do SWZ - formularz ofertowy klenckowskaNormalgrzegorz.danilewicz8Microsoft Office Word@@1@@p@X (m ՜.+,D՜.+,X hp|   ,Zacznik nr 1a do SWZ - formularz ofertowy TytuX 8@ _PID_HLINKSA s$https://prod.ceidg.gov.pl/^6https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry F@p(jData +1Table3EWordDocument4TSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q