ࡱ> DFCe-bjbjJJ44(_b(_b e (((((<<<8t4$<X*.(CCC)))))))$+<.H)E(C!"CCC)((-*555C(()5C)55r%&T/&)(*0X*=&z..&&.(&CC5CCCCC))CCCX*CCCC.CCCCCCCCC V : (piecz adresowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE WYKONAWCY stanowice wstpne potwierdzenie, |e Wykonawca nie podlega wykluczeniu oraz speBnia warunki udziaBu w postpowaniu (WypeBnia i podpisuje Wykonawca oraz inny uczestnik Konsorcjum) Dotyczy zamwienia publicznego ZP/PN/44/20/IT/AWO pod nazw : Dostawa oraz monta| nowego zasilacza bezprzerwowego UPS w miejsce starego zainstalowanego w Dolno[lskim Centrum Onkologii Filia w Legnicy. Nazwa i adres Wykonawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 oraz art. 25 ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie & & & & & & & & & & & & & & & . (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp albo przekre[li lub pozostawi niewypeBnione, je[li nie dotyczy). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ychDHJz|~  d f ëo^PA/A/A/A#hh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ#hUhU5CJOJQJ^JaJhU5CJaJhU6CJ]/h`h+46B*CJOJQJ]^JaJph/h`h+45B*CJOJQJ\^JaJph h`h+4CJOJQJ^JaJVjh_RhSCJOJQJU^JaJehfHmHnHq ruDFHJ~ f h j zzzzzrrr$a$gdU2$$d%d&d'd-DM NOPQa$gdU$a$gdU$ hx7$8$H$]^hgd+4$  !hx7$8$H$]^hgd+4$ chx7$8$H$]^hgd+4 f h j ~ 0 T V n p f ʻʬʻʬܛxfTB#h-k`h-k`5CJOJQJ^JaJ#h-k`h8CJOJQJ\^JaJ#h-k`h-k`CJOJQJ\^JaJ h-k`h-k`CJOJQJ^JaJ#h-k`h^CJOJQJ\^JaJ h-k`hUCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhhE6CJOJQJ^JaJ#hUhU6CJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ#hUh5CJOJQJ^JaJ p  h j p q$ & Fdh^a$gdlK$ & Fdh^a$gd$$.hx7$8$H$].^ha$gd+4 $h^ha$gdUgdU hh^h`gd_$Zd]Za$gd-k`$ hhd^h`a$gd-k`$a$gdU f r h j X ` l p (H>J^`jϽxjYjYjYjG8G8Yh``5CJOJQJ^JaJ#hlKhlK5CJOJQJ^JaJ hlKhlKCJOJQJ^JaJhlKCJOJQJ^JaJh 4CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)h`h+4B*CJOJQJ^JaJph hUhUCJOJQJ^JaJ#hUhUCJOJQJ\^JaJhlCJOJQJ\^JaJ#h-k`h-k`5CJOJQJ^JaJhI5CJOJQJ^JaJ\$%V* ,",$,&,d,-- ----- $x^a$gd$dh^a$gdhE $dha$gd$ & Fdh^a$gdhE$ & Fdh^a$gd``$ & Fdh^a$gdlK$dh^a$gdlK\"#####$$$H%%%''''((((())))$*J*P*;;ᡐq_MMqq_MMq#hlKhhE5CJOJQJ^JaJ#hhEhhE5CJOJQJ^JaJ hhEhhECJOJQJ^JaJhhECJOJQJ^JaJ h``h``CJOJQJ^JaJh``CJOJQJ^JaJhhE5CJOJQJ^JaJh``5CJOJQJ^JaJ#hlKhlK5CJOJQJ^JaJU hlKhlKCJOJQJ^JaJhlKCJOJQJ^JaJ podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG albo przekre[li lub pozostawi niewypeBnione, je[li nie dotyczy) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w pkt 5.1. Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu albo przekre[li lub pozostawi niewypeBnione, je[li nie dotyczy), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu albo przekre[li lub pozostawi niewypeBnione, je[li nie dotyczy). O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (Data, piecz i podpis osoby/osb uprawnionej/-ych do podejmowania zobowizaD)     ZaBcznik Nr 7 do SIWZ Nr sprawy: ZP/PN/44/20/IT/AWO Strona PAGE1 z NUMPAGES2 P*V*, ,$,b,d,r,---- - -------6-8-:-Ϳ{{{{iZH9h-k`6CJOJQJ^JaJ#hH.hZl6CJOJQJ^JaJhZl6CJOJQJ^JaJ#hH.hZl6CJOJQJ^JaJh]jh]Uh\#hxIh6CJOJQJ^JaJ&hxIh6CJOJQJ]^JaJhhECJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h``hCJOJQJ^JaJ h``h``CJOJQJ^JaJ hhEh``CJOJQJ^JaJ----L-------- $x^a$gd$a$$a$gd $a$gd7{i $^a$gdU :-<-@-L-`-n-r-x---------------------ϭp\p\XTPLh\h]hRfhd &jhd hd 5CJU\aJ*"hI5CJ\aJmHnHu*hd hd 5CJ\aJ#jhd hd 5CJU\aJhd hd CJaJhZlhV6CJOJQJ^JaJh-k`6CJOJQJ^JaJ#hH.hZl6CJOJQJ^JaJhZl6CJOJQJ^JaJh7{i6CJOJQJ^JaJ21h:pT. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D +4NormalnyCJ_HaJmHsHtH\\ +4 NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 +40NagBwek p#4 @4 +0Stopka p#4>@4 UTytuBa$ 5CJ\:/!: U TytuB Znak5CJ\aJNT2N U Tekst blokowy ]^a$ 6CJaJdRBd UTekst podstawowy wcity 2dhx^ha$aJ\/Q\ UTekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJFbF 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/qL 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJD@D q Akapit z list ^m$>> 7{i Znak Znak8 OJQJ^J:/: d 0 NagBwek ZnakCJaJ6/6 d 0 Stopka ZnakCJaJ@B@@ -k`0Tekst podstawowyxJ/J -k`0Tekst podstawowy ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] D %4 CCdddgf f P*:--  -- JOQU^`g!L# @n(  6"  "?B S  ?D k tQTY\fivy B E +85|. 6   ! ( 0 3 ? @ B E +8   B E d^ Er;A |l"Gpi~ bhh^h`.88^8`.L^`L.  ^ `.  ^ `.xLx^x`L.HH^H`.^`.L^`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`)z^`z)pp^p`.@ @ ^@ `5.^`.^`.^`.^`.PP^P`. |dGpi E'f]LcM^+SB? 6 flK?K_R @X]S "@"#[#P#"O$%9&4J)!*6,p-3{014 4+4U4k9)o9*;F;Z<<@s0E2EhEHjt2%%Dp(aq0O{%Hd @bbbb@\D (( ( (("UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaA$BCambria Math"11CG ZvjdQ Q 4  2qHP  ?Pp2!xxKR aWodzyDska Anna    Oh+'0l   ( 4 @LT\daNormalWodzyska Anna3Microsoft Office Word@@)@ͅ@@Q  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABERoot Entry FTG1Table.WordDocument44SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q