ࡱ> QSPa bjbjjj8*?b?b_pp""""""""8L",x","b<\"""""#<# #;;;;;;;$>tA(;E"#####;""""<%%%#R"""";%#;%%4TC7"K7$#6R;2<0b<u6B7$B4C7C7&B"i74##%#####;;%###b<####B#########pV : o[wiadczenie Wykonawcy o przynale|no[ci albo braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej  (WypeBnia Wykonawca lub peBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona przez Wykonawc osoba) Nazwa i adres Wykonawcy (peBnomocnika w przypadku Konsorcjum): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa i adres Partnera/-w: (w przypadku Konsorcjum) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.,, Sukcesywna dostawa produktw leczniczych, wyrobw medycznych, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz produktw do pielgnacji skry z podziaBem na 572 zadania.  , o[wiadczam, co nastpuje: przynale|/ nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r poz. 184 ze zm.) *wybra odpowiednio O[wiadczam, |e w przypadku przynale|enia do tej samej grupy kapitaBowej 2d  F ѿѭ~g~g~P~>,"h(Nhux5CJOJQJ\aJ"h(Nh:#5CJOJQJ\aJ,h$rh:)cCJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rhC3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rh) CJOJPJQJ^JaJnHtH/h" h) 6CJOJPJQJ^JaJnHtH#h" h>*CJOJQJ^JaJ#h" h;;CJOJQJ^JaJ#h" h;CJOJQJ^JaJ8h" h56CJOJPJQJ\]^JaJnHtH=kd$$IfFJ$$  t 6P 0$644 l` ap %$&P#$/Ifgd;%$x$&P#$/Ifa$gd$d8$9Da$gdB  f $ x ,v$hdh*$8$9D^ha$gd0m$$ & F dh*$8$9Da$gd(Nm$1$dxx*$a$gd(N$$Vd8$9D^`Va$gd) d8$9Dgd:#$$d8$9Da$gd) $$d8$9Da$gd) F L P R ƶiWG3&h$rh:)c5CJOJQJ\^JaJh(Nh'#5CJOJQJaJ"h(Nh:#5CJOJQJ\aJ*h(Nhux5CJOJQJ\aJnHtH"h(Nh~5CJOJQJ\aJ.h(Nh>5@CJOJQJ\aJnHtHh05CJOJQJaJh(Nh2t5CJOJQJaJ"h(Nhdh5CJOJQJ\aJ*h(Nh:#5CJOJQJ\aJnHtH"h(Nh *5CJOJQJ\aJ .6rt(*,TVprƵƣƒppn]pG+h$rh":CJOJQJ]^JaJnHtH h$rh{CJOJQJ^JaJU h$rh:)cCJOJQJ^JaJ h$rh'#CJOJQJ^JaJ h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rhC3CJOJQJ\^JaJ h0h0CJOJQJ^JaJ#h$rh'#CJOJQJ\^JaJ&h$rh:)c5CJOJQJ\^JaJ&h$rh'#5CJOJQJ\^JaJ,TN`bp$ dh*$8$9D^ `a$gd:#$ dh*$8$9D^ `a$gd{$dh*$8$9Da$gd":$dh*$8$9Da$gd:# dh8$9Dgd08@$ & F dh*$8$9Da$gd(Nm$$dh*$8$9Da$gd(Nm$powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik Nr 4 do SIWZ Nr sprawy: ZP/PN/21/19/LA/AJ PAGE \* MERGEFORMAT1 ^`b  " $ ( * . 0 4 N P b x ޼ުޙތn[nE+h *hEc>6CJOJQJ^JaJmHsH%h(N6CJOJQJ^JaJmHsH#h *hEc>6CJOJQJ^JaJjh DUh Djh DB*Uph h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rh:#5CJOJQJ^JaJ h$rh;CJOJQJ^JaJ h$rhDnCJOJQJ^JaJ h$rh:#CJOJQJ^JaJ h$rh08@CJOJQJ^JaJb  " & ( , . 2 4 b $da$gd>d$ dh*$8$9D^ `a$gd$dh*$8$9Da$gd:#<$dh$d%d&d'd*$-D8$9DM NOPQa$gdzx ݻq h$rh:#CJOJQJ^JaJh DjhEc>U*h0mHnHujhEc>UhEc>+h *hEc>6CJOJQJ^JaJmHsH%hEc>6CJOJQJ^JaJmHsHh06CJOJQJ^JaJ%h2t6CJOJQJ^JaJmHsHh2t6CJOJQJ^JaJb $ dh*$8$9D^ `a$gd$a$ $da$gd>61+/R :pdh. A!8"8#$% $$If!vh#v$:V F  t 6P 0$65$` p 3s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn  NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH`` "43 NagBwek 3$<@&"5CJOJPJQJ\aJmHsH\\  NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ Z  Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH @@r@ D0NagBwek  p#mHsH>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH < @< D0Stopka  p#mHsH:/: D0 Stopka Znak CJaJtH TT MZM0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJLL m}0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH XrX (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJmHsHR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH rB@r Tekst podstawowy1$dh*$8$9Da$@OJPJQJ^JaJtHb"b 2t Znak Znak82d*$8$9DCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] a$* BB^^^aF x  ,bb BXZa!8@0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118bbtw    _b)stWa    479:_b)st    479:_b ""rn Er;AMv0A"-./0_o.R=/R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.hh^h`6CJaJhH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`hH.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" 3]d EMrn_o.=Ec>S{>+?^'@08@;@OT@B~Ba?CD@DYPDXDEDEF7GuRGJHiI$J$+J/K#LyMMZM(N OOSOP>PQIQfTQfQ)R]S4AUPPVyV0V2xWiTYJZ o[\T\h^`aFoac:)cY f.ffffRif h*hdh|"kxkyllDnepn%o]o qRrOWst2tSuLuB]u{v[wSxZyvy*{D}m}z}1~<~w#2z6k;d (;1^2%dP[:>*9~XjqD!I'JO!,kVSv:af)gph75<0>ms'{0[coC *M$Lu}\ia$'m`j 04r?3DFk]9ux>GZy%_)LR ,FcB s?D7-jFrZl_QvEv'qCC}k_"*9VFp@tttt@a     Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial5. .[`)TahomaA. Arial Narrow7.*{$ Calibri7@Cambria?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1StgStg'g& & !8n4 BqHP $PMl2! xxk) 2A018CE4`OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI ALBO BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ Komora Roma Jasek Alicja4         Oh+'0$0D \h    dOWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALENOCI ALBO BRAKU PRZYNALENOCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAOWEJ Komora Roma 2A018CE4Jasek Alicja2Microsoft Office Word@@St%@@& ՜.+,0H hp|  )  aOWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALENOCI ALBO BRAKU PRZYNALENOCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAOWEJ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry FKTData 1TableBWordDocument8*SummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q