ࡱ> dgcMIbjbj!!.ZKGiKGi/? I UUUiii8l <i3tII(qqq` !46!2222222$68f3]UR!` ` R!R!3UUqqd30#0#0#R!UqUq20#R!20#0#}-/qy!R-.2z303=.:9,":9 //0:9U1/R!R!0#R!R!R!R!R!33"R!R!R!3R!R!R!R!:9R!R!R!R!R!R!R!R!R!c :OZWIADCZENIE wykonawcy o braku postaw wykluczenia z postpowania zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa  Wzr ZaBcznik skBadany wraz z OFERT OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego na wykonanie zamwienia pod nazw: "Kompleksowa dostawa paliwa gazowego na potrzeby  PGKiM Sp. z o.o. w Aleksandrowie Adzkim w podziale na 2 zadania Numer referencyjny: 10/OZ/2023  PODMIOT W IMIENIU KTREGO SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: Wykonawca & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w ........................................................................................................ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: ........................................................................................................................................................... (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no   F H b d ( * , Ұ~~~j\hFCJOJQJ^JaJ&h[f}hyi5;CJOJQJ^JaJ hyi5;CJOJQJ^JaJhyi0J'CJOJQJ^JaJ *hyi5CJOJQJ^JaJ hyi6CJOJQJ]^JaJ hyi5CJOJQJ\^JaJhyiCJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJtHhyi5CJOJQJ^JaJ" H d ,  V X $d$7$8$H$Ifa$gdF )$$Ifa$gd[f} $$Ifa$gd[f}$$7$8$H$Ifa$gd[f}$d$G$Ifa$gdF$a$gd[f}&gdyi$$ <a$gdyi , . 0   T V X Z \ 6NPwwawwwPAPhyiCJOJQJ\^JaJ hyi5>*CJOJQJ^JaJ*jhyi0J5CJOJQJU^JaJhyi5CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJ&hyiCJOJPJQJ^JaJnHtH/h[f}h[f}5B*CJOJQJ\^JaJphh[f}h[f}5^JnHtHh[f}h[f}PJ^Jh[f}h[f}5PJ\^J/hFB*CJOJPJQJ^JaJnHphtHX Z \ xxkk xx$Ifgd ixgdyigdyi{kd$$Ifl##  t 0644 l` ap  P$xxlcWWJ xx$Ifgd i $]a$gdyi]gd[f} dxgdxxgdyi~kd$$Ifl0#F! t0644 lBayt i"$68: vx6RTV$D򴴥wa+h<B*CJOJQJ^JaJnHph"""tHht"CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJ#h[f}hc5CJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ\^JaJ hyi5>*CJOJQJ^JaJhyi6CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJ!8:xTtkk_VBdh-DM gd[f}]gd[f} dxgdxxgdyi~kd2$$Ifl0#F! t0644 lBayt i xx$Ifgd iDjxz|`:<HJX^lñؠqqbSbh`5CJOJQJ^JaJhzS5CJOJQJ^JaJh_w[5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJ hl!5CJOJQJ\^JaJ hP5CJOJQJ\^JaJ#h1 RB*CJOJQJ^JaJph""")h1 R6B*CJOJQJ]^JaJph""")h<6B*CJOJQJ]^JaJph"""#h<B*CJOJQJ^JaJph"""Tt8v8&9;??8@BEE F$d-DM a$gd $da$gdl! $dxa$gdc $dxa$gdl! $dxa$gdt"$dx-DM a$gd $dha$gdF $da$gd[f}lnxz$~ѿnZZF2&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hB6B* CJOJQJ^JaJphp&hsW6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hgG6B* CJOJQJ^JaJphp&h/6B* CJOJQJ^JaJphp)h/5B* CJOJQJ\^JaJphp#h/B* CJOJQJ^JaJphphpCJOJQJ^JaJ hp5CJOJQJ\^JaJh5CJOJQJ^JaJ0DHL^xz8:xzİ숈İvhZZZZZhpCJOJQJ^JaJh/CJOJQJ^JaJ#h/B* CJOJQJ^JaJphp&h#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp!68xz4:HJLxz606L6N6P6d6666`7b777777ֹֹֹ䪛}hECJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJUh~6CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJhGCJOJQJ^JaJhp6CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJhmqCJOJQJ^JaJ,[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: ............................................................................................................... (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: ............................................................................ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: ............................................................................ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.  Odrbne o[wiadczenia skBada: Wykonawca, w przypadku wykonawcw wystpujcych wsplnie (np. konsorcja, spBki cywilne) ka|dy z wykonawcw. * Wskaza dane wykonawcy, ktrego o[wiadczenie dotyczy     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 77788<8n8r8t8v888$9&9(92969F9T9l999999: :ŷmmmmYEEEEYY&h|Y6B* CJOJQJ^JaJphp&h6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp)h 5B* CJOJQJ\^JaJphp#h B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJhl!CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ]^JaJ ::::::; ;;F;;;;;;;;<<<<<<<<<<=====>8><>B>D>>>>>ƸqqqqhE6CJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJhvDNCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#h B* CJOJQJ^JaJphp&h=G6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp(>>>>>>Z??????@6@8@:@D@H@X@f@@@@PA^A`AABBBBBBBBBB CCǵ~phCJOJQJ^JaJhNU?CJOJQJ^JaJ&hNU?6B* CJOJQJ^JaJphp)hNU?5B* CJOJQJ\^JaJphp#hNU?B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJhl!CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJ&CPC`CCCVDZD^DdDfDDDD E EEEEE$E`EEEEEEF FfF$G`GGGGGGGHH乪䜌qq h1WhyiCJOJQJ^JaJh1Whyi5\jh1Whyi0J5U\hnCJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJhl!CJOJQJ^JaJhcCJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJ& FGGH2HHhIjInIpItIvIzI|IIIIIIII $da$gdl! $xa$gdyi dgdE(gdyi & Fgdyigdyigdn$dxa$gdH H0H2HjHHHHHHHH$IfIhIjIlInIpIrItIvIxIzI|I~IIIIIIIIIII˱xhx[xhyi5CJ \^JaJ hshyi5CJ \^JaJ 'jhshyi5CJ U\^JaJ hshyiCJ ^JaJ h3hyih*i|jh*i|Uha3#h1WhyiCJOJQJ\^JaJh1Whyi5#h1Whyi5CJOJQJ^JaJ#h1Whyi>*CJOJQJ^JaJ h1WhyiCJOJQJ^JaJ#IIIIIIIIIII߷hnCJOJQJ^JaJh3hyihyiCJ aJ hyi5CJ \^JaJ hshyi5CJ \^JaJ 'jhshyi5CJ U\^JaJ hshyiCJ ^JaJ IIgdn,1h. A!"#$% $$If!vh#v#:V l  t 065#` p $$If!vh#v#v!:V l t0655!/  Byt i$$If!vh#v#v!:V l t0655!/  Byt i*x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJQJ^J_HmHnHsHtHR`R NU?Normalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ E0?Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Funote,Footnote,Podrozdzia3 dCJaJo E0XTekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Funote Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak CJ^JaJT&`T E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JBU !B E0 HiperBcze>*B*^Jphwh:X 1: Hv@ Uwydatnienie 6]^J@@B@ P Akapit z list ^m$N^@RN <0Normalny (Web)dCJOJQJaJ`/a` W0Nierozpoznana wzmianka1B*^Jph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJ^/^ ZY0Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* X ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JH H0PoprawkaCJ^J_HaJmHsHtH R' R v0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJN/N  v0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB  v0Temat komentarza5\T/T  v0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJB@B !yi0NagBwek dp#6/6 yi0 NagBwek Znak^J> "> #yi0Stopka"dp#2/12 "yi0 Stopka Znak^J`Q@B` %yi0Tekst podstawowy 3$dx7$8$CJOJQJaJf/Qf $yi0Tekst podstawowy 3 Znak CJOJQJ^JaJmHsHtH\ob\ yicenter&$da$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH$oq$ yibold5h/h yi Bez odstpw2(*$1$,CJKHOJQJ^J_HaJmHnHsHtHfof [f}Default )7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +Z ...1, Dl7 :>CHII%&'(*+X T FII), )+1!L# @0(  B S  ? _Hlk74651121 _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk74651140 _Hlk74651375` & qi INSW   ))*Y))XXYY))XXYY E$I2RZn"Rj7p^`5CJ^JaJo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5\^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(- ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7pRZ En"Rj$I2 r ޽\d,e,|"m M,CLG.7  ` !%8EPxp "va3:K_ 1?1Q1_2`c2F3253646b7d9%:*: ;A;NU?}r?@7C;cDEEFt-F G=GJlJ L0Ng?NvDN3QBQWQ1 RzSxEUQWsW:VXZYe[_w[IJ\S]o]V^&_Nxcfdg\g\CmP~mS7oppgp qmqM1r_Fr[_sdu v vHvsr&{V}1>A+sC"a9Y}DgG )9CyGM i7O1WB~d\3E#DQXyin("EI)7#@XXXXX   6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,*{$ Calibri Light7..{$ CalibriA. Arial NarrowA. Trebuchet MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1[G@S  $  $0 KQ@P  $PE2! xxk7 Kowalski ArturAleksandra Nowak      Oh+'0h  $ 0 <HPX`Kowalski ArturNormalAleksandra Nowak6Microsoft Office Word@V@j }l@8~y  ՜.+,D՜.+,, hp|  $   Tytu X8@\l| wk_stat:zapiswk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczba!wk_stat:linki:grafika:pdf:liczba%wk_stat:linki:grafika:pdfmapa:liczbawk_stat:linki: TekstJI2022-05-10 11:17:5217637176373003NIE  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abefiRoot Entry F@Eyh@Data .1Table6Z9WordDocument .ZSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[MsoDataStorePHyyAGUTRAVQ==2PHyyItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q