ࡱ> 685b"bjbj4,yy ll$ [%;;;;$KrQ;;NNN ;;NNNN;njv N+0[No .oNoN<NN[ol+ :Numer postpowania : ZP.271.1.11.2022 ZaBcznik nr 11 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy ,0BLNP 0 n Ϻ󡑄ugWh&h056OJQJ^Jh&h05OJQJ^Jh05CJOJQJ^JaJh05CJOJQJaJhfwh05CJOJQJaJhfwh0CJaJh#h05OJQJ^Jh|R5OJQJ^Jh0OJQJ^Jh05OJQJ^Jh\~5OJQJ^Jhb?h05OJQJ^Jhb?h0OJQJ^J v ,  Jz$V^V`a$gd0 $F]Fa$gd0 $F]Fa$gd0$a$gd0gd0gd0H~Htxzz8Z\ϽϽwn]]]nMh}h\~5CJOJQJ^J hYtVh0CJOJQJ^JaJh05CJaJ$hYtVh05B*OJQJ^JphUhYtVh05OJQJ^Jh05>*OJQJ^J h&h0CJOJQJ^JaJ h06#h&h06CJOJQJ^JaJ#h&h06CJOJQJ^JaJh0CJOJQJ^JaJ h&h0CJOJQJ^JaJo aktualno[ci informacji zawartych w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia W odpowiedzi na wezwanie Zamawiajcego w odniesieniu do postpowania o udzielenie zamwienia, prowadzonego w trybie podstawowym, napodstawie art. 275 pkt 1 ustawy Pzp pn.: "Przebudowa drogi powiatowej Nr 1721R droga przez wie[ Surochw" o[wiadczam, i| informacje skBadane na podstawie  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(125)ust(1" art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r.- Prawo zamwieD publicznych ( Dz.U. z 2021r. poz. 1129 ze zm.) w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w ZaBczniku Nr 3 do SWZ nadal s aktualne. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: O[wiadczenie nale|y opatrzy elektronicznym podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby lub osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy. UWAGA!!! Zamawiajcy wezwie Wykonawc, ktrego oferta zostaBa najwy|ej oceniona, do zBo|enia w wyznaczonym, nie krtszym ni| 5 dni, terminie aktualnych na dzieD zBo|enia o[wiadczeD lub dokumentw potwierdzajcych okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 274 ust. 1 ustawy Pzp. ZaBcznik nr 11 - skBada si na wezwanie Zamawiajcego. Z\tvxz| D $7$8$H$a$gdy-gdy-gd0gd0dhgd0$a$gd\~$a$gd0$a$gd0@BDLNrt| Dõààõõ}yhh\NhF#h05OJQJ^Jh0CJOJQJaJ hF#h0CJOJQJ^JaJh0&hmPvh05CJOJQJ\^JaJhmPvh00JCJ^JaJ)jhmPvh0CJOJQJU^JaJh0CJOJQJ^JaJ hmPvh0CJOJQJ^JaJhkh\~5OJQJ^Jh}h\~5CJOJQJ^Jh\~5CJOJQJ^JD^"`"b"Ůh?qhy-)hy-5B*CJOJQJ\^JaJph,hh hy->*B*CJOJQJ^JaJph2hh hy-5>*B*CJOJQJ\^JaJphh0h0CJOJQJaJ hg,h0CJOJQJ^JaJ`"b" d[$gdy-21h:p0. A!"n#S$S% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< 0Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bob 0Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHL^@L 0Normalny (Web) dw[$CJaJ8U`8 0 HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ,Db" b" -iy X8@0(  B S  ? 'ppqr  y-p*m?q\~0|RCq @qqqqL  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA"LatoCalibri7$BCambriaE. Century Gothic7. [ @VerdanaA$BCambria Math"dYdY!S4 3qHP ?02!xx Numer postpowania : ZPRobertMarcinOh+'0   @ L Xdlt|Numer postpowania : ZPRobert Normal.dotmMarcin6Microsoft Office Word@ @p^v@jvdY՜.+,D՜.+,D hp|  .  Numer postpowania : ZP Tytu 8@ _PID_HLINKSA|p(/document/18903829?unitId=art(125)ust(1  !"#$&'()*+,./012347Root Entry Fgjv91TableoWordDocument4,SummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q