ࡱ> Z]YJbjbj8T}}Pe@ @   8L<,6hh~~~ 5555555I8:X5i5~~He6h h h ~~5h 5h h .D0~ " /5{6064/C;C;(D0D0&C;j0|h 556C;@  T:Wykonawca: Zamawiajcy: Komenda Wojewdzka Policji w Kielcach 25-372 Kielce, ul. Seminaryjska 12 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO skBadane na podstawie art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z pzn. zm.  dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup materiaBw eksploatacyjnych do drukarek i urzdzeD wielofunkcyjnych prowadzonego przez Komend Wojewdzk Policji w Kielcach, 25-372 Kielce, ul. Seminaryjska 12 o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z2023 r. poz. 1497). O[wiadczam, |e zachodz/ nie zachodz* (niepotrzebne skre[li) w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ust. 1 pkt. 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: Nale|y wypeBni, je|eli Wykonawca powoBuje si na zasoby podmiotu trzeciego. Je|eli Wykonawca nie powoBuje si na zasoby podmiotu trzeciego, nale|y pozostawi niewypeBnione lub oznaczy zapisem: nie dotyczy. O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania  &  Z \ ^   L v  x{iYL:#h=~h=~5CJOJQJ^JaJh5>*OJQJ^Jhh5>*OJQJ^J"h=~h[5>*CJOJQJ^Jhyh[OJQJ^J#h*h=~>*CJOJQJ^JaJh=~6CJOJQJ^JaJ#h*h=~6CJOJQJ^JaJ h*h=~CJOJQJ^JaJ#h h=~5CJOJQJ^JaJh=~5CJOJQJ^JaJ#h*h=~5CJOJQJ^JaJ& ^ L v  *JL $dha$gdt0$dhxa$gd? $dha$gd=~$dhxa$gd $dhxa$gd?gd? A]Agd=~A]Agd=~ Bd]Bgd=~ dgd=~x|~JLϮ{jYK<*#h1dh#6N5CJOJQJ^JaJh#6N5CJOJQJ^JaJhbHCJOJQJ^JaJ h}\h[CJOJQJ^JaJ hKIh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJhyh[5>*OJQJ^J#hyh[5CJOJQJ^JaJ#h=~h[5CJOJQJ^JaJh)Hf5CJOJQJ^JaJ#h=~h=~5CJOJQJ^JaJh|F5CJOJQJ^JaJhD5CJOJQJ^JaJLhjXrl|r$ & Fdha$gdB)$ & Fdha$gd$ & Fdha$gd.(5 $dha$gd:qydh-DM gd "$da$gd$-DM a$gdbH$-DM a$gd#6N"$d`a$gd]` dfhj$VXDXprqaTC5C'h[CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJhyh[OJQJ^Jh'ch5OJQJ^JaJ+h2h[5B*CJOJQJ\aJph hKIh[CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ.h#6Nh#6N5CJOJQJ\^JaJnHtH*h1dhbH5CJOJQJ\^JaJtH*h1dh#6N5CJOJQJ\^JaJtH#h1dh1d5CJOJQJ^JaJ r  hjl.пo^L:#h?h?5CJOJQJ^JaJ#h?h[5CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ#jh0JCJOJQJUaJh|FCJOJQJ^JaJh3[CJOJQJ^JaJ h3[h3[CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ h3[h[CJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJ.^8:*0^xz|(*RT оЏseWh[CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhz|;CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ hB)hB)CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJhw6CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ| F4H4J444n6z$dh-DM a$gd5% $dha$gd5% $dha$gd+j $dha$gdt0 $dha$gd?$dh-DM a$gdt0 $dha$gdV $dha$gd  $dha$gdB) N:>^`ZbоoooooaP? hyh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJ,h%h 5B*CJOJQJ^JaJph,h%h?5B*CJOJQJ^JaJphh?5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyh[5CJOJQJ^JaJhyh[6OJQJ^J hyh CJOJQJ^JaJ hyh CJOJQJ^JaJ 44D4F4H4J4444l6n6p6r667ʼ۬zʼiXF5 hhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyh[5CJOJQJ^JaJhyh]`6OJQJ^Jh[CJOJQJ^JaJUh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 4 do SWZ Nr postpowania: 76/TPBN/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 n6p6r66H8|9r:;<<T?tAEIIIIIIIJJ dgd#8$a$gd $dha$gd$dhx-DM a$gd $dha$gdt077|9p:;<<<BBCCGG&GDGIIIIIIIIJJJJ JbJν~zrzrzrzrznfWh=~5CJOJQJ^JaJh[0J$aJh[jhemUhem hhCJOJQJmHsHh2CJOJQJmHsHhhCJOJQJ%jhh0JCJOJQJU hyh[CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJaJJJ J|J~JJJJJJ $dha$gdt0$a$%xx^`gd=~gdrB bJfJhJpJxJzJ|J~JJJJJJJJJJJïvkv^vkZVE hyh[CJOJQJ^JaJhemh0h/<OJQJmHnHuh0h0OJQJjh0hADOJQJUh:Fh#h=~h[P5CJOJQJ^JaJ'h/<h]5@CJOJQJ^JaJ'h/<h=~5@CJOJQJ^JaJ'h/<h5@CJOJQJ^JaJ'h/<hPh5@CJOJQJ^JaJ'h/<h/<5@CJOJQJ^JaJ61h:p)+BP. A!"#$% j&  666666666666616666666666666666666666666666 6666666666 66666666666 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N (Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ 0Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf`2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZ/AZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT&`QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JV bV Ei0NagBwekdp#CJaJmHsHtH6/q6 Ei0 NagBwek Znak^JR `R Ei0Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBj B tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJX X  tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJdd )+0Zawarto[ tabeli! $d*$CJOJPJQJaJtHfP`"f #f80Tekst podstawowy 2 "dxCJOJQJaJmHsHtHZ/1Z "f80Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJQJ^JaJ<oA< rB0 Font Style18 CJOJQJ`oR` =~ust %$<<^`a$ CJOJQJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] n]] T HHdddgxr. 7bJJ')L|n6JJ&(H^`g!T  # @H 0(  0(  B S  ?_GoBack^^     P[^sf,X445qwxG H   / 0 b # $ % % P P 6 7 9 OP}~=?X^Rg,X445q # $ 6 7 9 O14<=?X^x ENPz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.fSSxc:B,e Sz|yA E2?fTf07tDYDg 2 % G   s 7MI)R$LJ8a;wWD_b1H7YEpw<1n >Why"_zEi:LL)N !g!a$,s$<&%5%BQ%p& V'{(B))+B,HI,d.t0B06z091x1 3 44#4.(5b566a7#8J8.9L!;Z);i;z|;</<d;<4N<X<*'=Xt=>L?}B4@CLCADjEFcExE8hFP{F|F6GaGOHbH[IJKCL$L#6N#O0OXP[P1PtRR!VR`ReR SSaISNs#REY]B,U+jt225Es%wmsttSMV"2:deCFpw SBlveygLw +PR@d ]HH H HHHHH4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qڪgT T 0HH 3qHP $P?2!xxRemigiusz StpieDA30238(       Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalA3023825Microsoft Office Word@V@f!l@|+!l@D"T ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard CompanyH  Tytu  !"#$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[\_Root Entry Fpְ"^@1Table+k;WordDocument 8TSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QMsoDataStorev" "2UMCG001ED3A==2v" "Item PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q