Załącznik nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Kompleksowa dostawa i świadczenie usługi dystrybucji energii elektrycznej do obiektu Instytutu Łączności –PIB we Wrocławiu, ul. Swojczycka 38.	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/11/21	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że zrealizowaliśmy/ realizujemy następujące dostawy:
Lp.	Przedmiot zamówienia	Wartość dostaw wykonanych/wykonywanych	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	Nazwa Wykonawcy / podmiotu udostępniającego zasoby*	
1	2	3	4	5	6*	

						
*) niepotrzebne skreślić