ࡱ> CEB[,"bjbj4,ΐΐ[\\8,", hNNNNN===( * * * * * * $)"$ZN -=====N NN{ GGG=dNN( G=( GGVrNs=HB   0 Nx%%%%J%%==G=====N N G=== ====%%=========\ p: ZaBcznik nr 5 do SWZ (dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) ...................................................... & ....................................................... Nazwa (firma), adres wykonawcy O[wiadczenie o braku przynale|no[ci lub przynale|no[ci do grupy kapitaBowej  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na roboty budowlane pn.:  Remont drogi gminnej Nr K180123 w km 0+000 do 0+329 w miejscowo[ci {elichw , prowadzonego przez Gmin Grboszw, Grboszw 144, 33-260 Grboszw, o[wiadczam, co nastpuje: Informuj/my, |e wykonawca, ktrego reprezentuj/my nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Informuj/my, |e wykonawca, ktrego reprezentuj/my nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie zaBczam dokumen    4 R $ & . P j n ~ 뮛oYoYFYoYoYoYoY%h$UCJOJPJQJ\aJnHtH+h$Uh[cCJOJPJQJ\aJnHtH+h$UhCJOJPJQJ\aJnHtH+h$UhqhCJOJPJQJ\aJnHtH%h$Uh[{B*CJOJQJaJph+h$Uh[{B*CJOJQJ\]aJph(h$Uh#CJOJPJQJaJnHtH"h {CJOJPJQJaJnHtH(h$UhqhCJOJPJQJaJnHtH   | ~  $dh$Ifa$gd#$dh$@&Ifa$gd88$x$Ifa$gd88 dgd[c$a$gd[{$Ld@&^L`a$gd ~  " $ & p ¬|gZL>1$h$Uh$UOJQJ^JhXh$UOJQJ^JhXhX5OJQJ^JhXhDE5OJQJ^Jh$Uh SsOJQJ^J(h$Uh[cCJOJPJQJaJnHtH+h$Uh[cCJOJPJQJ\aJnHtHh$Uh#OJQJh$Uh#CJOJQJaJ+h$Uh#5CJOJPJQJaJnHtH"h$Uh#5>*CJOJQJaJ+h$Uh#CJOJPJQJ\aJnHtH)h#CJOJPJQJ\^JaJnHtH " $ & 0 2 4 {j[L? $dha$gd88$d^a$gd,j$d^a$gd Ss$ id@&gd[c dgd[cykd$$Ifl%2&  t 0644 lap yt88 0 2 6 vx6< ʵzxbN:&hqhCJOJPJQJ^JaJnHtH&h88CJOJPJQJ^JaJnHtH*h$Uh[c6CJOJQJ]aJnHtHU$h$Uh88CJOJQJaJnHtH$h$Uh[cCJOJQJaJnHtH(h$Uh[cCJOJPJQJaJnHtH(h$Uh88CJOJPJQJaJnHtHh$Uh88OJQJ^Jh$Uh SsOJQJ^Jh$Uh$UOJQJ^Jh$Uh$U5OJQJ^J4 v.~  &j$hd^h`a$gd[{ \d^\gd[{ \d^\gd[c$dh^a$gdqh$ & Fdha$gd[c & Frd^`rgd88 & Fd^`gd88 ty/informacje (wymieni poni|ej i przekaza/ przesBa Zamawiajcemu): & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , potwierdzajce, |e oferty zostaB przygotowane niezale|nie od siebie Uwaga! Nale|y wypeBni pkt 1 albo pkt 2. Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie PDF. O[wiadczenie skBada si pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy. (formularz w razie potrzeby formularz rozszerzy)     Znak sprawy: BIK.271.1.3.2023 Specyfikacja Warunkw Zamwienia: jl!!!l!r!t!v!z!|!!!!!!ԸwhhJF>:>:>:>:h}jh}Uh-:hh[{6B*CJOJPJQJ\]aJnHphtHhE~h[{B*CJaJph&h[{B*CJOJQJ\^JaJph,hE~h[{B*CJOJQJ\^JaJph+hh[{5CJOJPJQJaJnHtH7hh[{56B*CJOJPJQJaJnHphtH(hh[{CJOJPJQJaJnHtH,h[ch[cCJOJPJQJ^JaJnHtHjl!!!l!n!p!r!t!x!z!~!!!!!! dgd dhgd[c $dha$gd[{$ d^ `a$gd[{ dgd[{$ & F^`a$gd[{ $da$gd[{!!!"""""" """$"&"("*","$a$gd$a$gdMk!!!!!!!"""""""" """$"&"*","h-h.h h56CJ OJQJ^JaJ hMk h} 856CJ OJQJ^JaJ hX56CJ OJQJ^JaJ hMk56CJ OJQJ^JaJ h}h} 821h:p88. A!n"n#$% $$If!vh52&#v2&:V l  t 0652&p yt88j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N fNNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^/^ qhDefault*$7$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH\@\ ; Akapit z listd*$^m$KH^JnHtHB@B 0NagBwekdp#>!> 0 NagBwek Znak CJaJtH > @2> 0Stopkadp#:A: 0 Stopka Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  , RTVXZ]~ !,"  4 j!," L# AA@0(  B S  ?[8F QlXf 3#f_֝t^`5OJPJQJ^J)^`5.^`5.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.x^x`5)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.Ql f_@ 3 }@:djC|G0 1I7BuVs;u;f1b.]A"kS'>`(K0} 888>?fN$,VM}X&Y``lbqhMkqm SsEt[{/|"-$UXj--*'L[cn.k {#Yu@DEXUr5JT}`,jq-@ء(XX XUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriA$BCambria Math"1'²   an0>HP  $P[c2!xxJanina ChBostowskaUser08   Oh+'0`   ( 4@HPXJanina ChostowskaNormalUser0810Microsoft Office Word@ @ ^@=H՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry Fs=HFData 1Table=%WordDocument4,SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q