Załącznik nr 4 do zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Usługi reżyserskie, producenckie oraz emisyjne świadczone dla potrzeb Zamawiającego w ramach projektu „Sprawna telekomunikacja mobilna jako klucz do rozwoju i bezpieczeństwa”	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.22.19.2023.PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
WYKAZ USŁUG na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu
Lp.	Przedmiot zamówienia (opis)	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Data wykonania usługi
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	Zasoby Wykonawcy/ podmiotu udostępniającego zasoby*	Nazwa podmiotu udostępniającego zasoby	
1	2	3	4	5	6*	

						
						
*) niepotrzebne skreślić
Uwaga do kol. 5: Zaznaczyć znakiem „X”, tylko w przypadku, gdy Wykonawca polega na zasobach podmiotu udostępniającego zasoby w celu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Uwaga do kol. 6 Wpisać nazwę podmiotu udostępniającego zasoby.
Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną/upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców.