ࡱ> egd)`:Sbjbj.d{{S%\'\'\'8'D'D,.(((P(f(f(f(f(f(f(+++++++$-hS0,if(f(f(f(f(,f(f(w,+++f(pf(f(++f(++++f(( `;ph\'(++,,0,+0*v0+0+(f(f(+f(f(f(f(f(,,<+Xf(f(f(,f(f(f(f(XX ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych zestaww osBon podBogi opoDczy obrotowych do autobusw MAN A23 Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/1/24 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 15 kwietnia 2024 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) **Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 ust.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: 246XZ^`b @ Z "$hxTƿ{{{s{{{kdd{d hK2hBLhgShBL6hgShBL5 hgShBLh3hBL5CJOJQJaJh3hBL5hwChBL5hqzhBL5h"#hBL5h8hBL5 hBL5 hBL6CJ hBLCJhBLhBL5CJaJhchBL5CJaJhchBLCJaJ h`hBLh`hBL5%468\^ $$Ifa$gd2]ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt2] $Ifgd2]R8S^`b "}xpp}}$a$gdBLgdBL$a$gdBL $ a$gdBLgdBLikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt2] "$Tvx"4gdBLgdBL$a$gdBLgdBLgdBLgdBL$a$gdBLN~PTRRɽɹymyyydXMh{fhBLCJaJh{fhBLCJH*aJhBLCJH*aJhNhBLCJH*aJhNhBLCJaJhBLCJaJhhghBLCJhBL56>*CJhBLOJQJ hBLCJhK2hBL5>*CJhBLhBL56>*CJaJhihBL56>*CJaJhBL56>*CJH*aJ hBLH*hgShBL5CJaJhgShBLtHR2Zn 468 X Z ^ !*CJhBL hi%hBL hBL5hi%hBL5hhBL5>*CJaJhBL5>*CJaJhBL56CJaJ hBLCJh{fhBLCJaJhBLCJaJ%468 >!l"n""#&$($f%h%%999: $ a$gdBL gdBLdgdBL $h^ha$gdBLgdBL dgdBL$a$gdBL($f%h%%89::;;;;h====z>>>>???&@,@0@z@@AA\A^AbAdAnBpBtBxBBBdCCCCCDDDʺш~yѯ hBL5hMhBL>*CJ hMhBL h(hBLh(hBLCJaJh(hBL5>*CJaJhBL5>*CJaJhBLCJaJhi%hBL5 hi%hBLhBLhBL5>*CJ hBLCJUhMhBL5>*CJ hBL>*CJ hBL6>*/Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ Z KTREGO WYKONAWCA BDZIE PRZESYAAA FAKTURY, DUPLIKATY TYCH FAKTUR ORAZ ICH KOREKTY DO ZAMAWIAJCEGO (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 ::;;<<==>>??&@(@*@bAdApBCCDD"FdgdBL dhgdBL$a$gdBL$a$gdBL $ a$gdBL $ a$gdBLDEEEEF$F0G6G8GxGzG|GGGHHHHHHHHHHHIͿ絮zjXOzjhBL5CJ\"h~MhBL5>*CJOJQJaJh~MhBL5CJOJQJaJhBLCJ0OJQJ^JaJ0 h3phBLCJ0OJQJ^JaJ0 hBL56hqahBL56hBL h*CJaJ hChBLhwhBL5>*CJ hwhBLhBL5>*CJaJhwhBL5>*CJaJ"F$F0GzG|GGHHHHI>JPJRJJ\K^K`KbKdKfKhKdhgdBLdhgdBLgdBL dgdBL $ a$gdBLdgdBL$a$gdBLIII>JPJRJxJzJJZKbKdKhKpKK LNLfLpLL M"M$MXMMMMMMܼܱܜܒslalSajHh hBLUjh hBLU h hBLhBLCJ0OJQJ^JaJ0 h3phBLCJ0OJQJ^JaJ0hDhBL56 h9nhBLh9nhBL5>*CJaJhBL5>*CJaJhBL5CJ\h*)hBL6 h hBLhkNhBL6hBL"h~MhBL5>*CJOJQJaJhBL5CJOJQJaJhKNLPLL M:NQ~QQQRRR)$$d%d&d'dNOPQa$gdBL$a$gdBL $ a$gdBLM2N4N:NN@NNO OfOhOjOOOOOOOOOXP\P`PbPQvQQQQQTRtRRRRR᯺Ÿᙐ{o{o{o{kcjh2]Uh-h.3hBL6CJaJhBL6CJaJh hBL5CJ aJ hBL5CJ aJ hBLCJ h\ hBLhNhBL0JjAhBLUjhBLUhBLCJ0OJQJ^JaJ0 h3phBLCJ0OJQJ^JaJ0hBL h hBLjh hBLUh hBL0J%RRRRRRRRRSSSS S SSSS,S.S0S2S4S6S8S:S$a$gdBL$a$gdBLRRRRRSSSS S SSSSS S"S$S&S*S,S.S0S2S4S8S:SҸh-hBLhBLCJaJhBL0JCJaJmHnHuhBLhBL0JCJaJ!jhBLhBL0JCJUaJhBLjh2]Uh2],1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt2]$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt2]DyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D BLNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L BL NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< BL NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy8U`8 BL HiperBcze >*B*phJP`J BLTekst podstawowy 2 dx@B`@ BLTekst podstawowyx<o"< BLumowa$a$CJOJQJaJJ`2J BL Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR BL Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@R8 BLNagBwek  p#4 @b4 BLStopka  p#0)@q0 BL Numer stronyyd./01JKRYZm*fg;<demnSZK L  6 7 N &' 67=>t12-Al     {NOPQRSUVXY[\^_`abcderstuvwz0 0 000 0 00000000000000000000080000h0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00./01JKRYZm*fg;<demnSZK L 6 7 N &' 67t12-Al    {z@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @ 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 :@0f@0W @0W @0W j@0W @0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0@0@0`@0@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0` 00  "$'R($DIMR:S+-/1^"4:"FhKR:S*,.08S`yXX'! SSUUVVXY[\^_wz gl%/ # [.@$[N^g[rPh2=  ;@ {}SSUUVVXY[\^_wzR-SSUUVVXY[\^_oqwzSSUUVVXY[\^_wz2]BL -/0z@LRRd yPP P PPP"P$P8UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1'' H3 H34EE2qHX ?BL2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@h@ʈh H՜.+,D՜.+,D hp|  PKM3E' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcfRoot Entry FzhhData 31Table;0WordDocument.dSummaryInformation(TDocumentSummaryInformation8\CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q