ࡱ> uxtOabjbj;;4vQWiQWiz#+ 8lO4I&  HHHHHHH$KNTHHH|IwwwHwHwwA8{FC*yHI0ICN$NT{F{F&NFwHHIN c ]:ZaBcznik nr 2 Zamawiajcy: Skarb PaDstwa  Starosta Tarnogrski wykonujcy zadania z zakresu administracji rzdowej ul. KarBuszowiec 5 42-600 Tarnowskie Gry Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa PZP) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. .  Zwiadczenie usBugi ochrony mienia oraz zapewnienie wizyjnego systemu kontroli na terenie nieruchomo[ci poZakBadach Chemicznych "Tarnowskie Gry" w Tarnowskich Grach w okresie od 01.01.2024 r. do31.12.2024 r. prowadzonego przez Skarb PaDstwa  Starost Tarnogrskiego wykonujcego zadania z zakresu administracji rzdowej, ul. KarBuszowiec 5, 42-600 Tarnowskie Gry, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w art. 228 230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12.05.2011r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych, finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek naubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lubgrzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lubpodmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e:Z\  @ B D F Z \ ^ ~    ıııĝ׌yfySSSS@$h*, h|#>*B*OJQJ^Jph$h*, h<0>*B*OJQJ^Jph$h*, hIX6B*OJQJ^Jph$h*, h<06B*OJQJ^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph'h*, h<05>*B*OJQJ^Jph$h*, h'5B*OJQJ^Jph$h*, h55B*OJQJ^Jph'h*, h'5>*B*OJQJ^Jph(h*, h<05B*OJPJQJ^Jph:\ B D F \ ^   > $a$gd["GA]Agd["GB]Bgd["Ggd["Gr^rgd5 }]^}gd5$}]^}a$gd5$~dh^~`a$gd3F > N < @ B P X \ f h T X Z n {{{hWDDDD$h*, ha 5B*OJQJ^Jph!h*, ha B*OJQJ^Jph$h*, hr5B*OJQJ^Jph$h*, hrT5B*OJQJ^Jph$h*, h<05B*OJQJ^Jph$h*, h3F5B*OJQJ^Jph'h*, h3F5>*B*OJQJ^Jph$h*, h t6B*OJQJ^Jph$h*, h<06B*OJQJ^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph f vx,8"<>P$ & F ^`a$gd t$ & F^`a$gd t $^a$gd["Gm$$ & F^a$gd["Gm$ $]a$gd["G$a$gda $a$gd["G 6&gd["G$a$gd["G . T \ ^ x z * <@rtvxtaa%h*, h<0B*OJPJQJ^Jph!h*, hr B*OJQJ^Jph!h*, h5B*OJQJ^Jph!h*, hqfB*OJQJ^Jph!h*, hkB*OJQJ^Jph$h*, h <5B*OJQJ^Jph h*, h>S5B*OJQJph h*, ha 5B*OJQJph$h*, ha 5B*OJQJ^Jph& "*,8TVZ`"(@FNP "uuuuu!h*, h[jB*OJQJ^Jph!h*, hk7VB*OJQJ^Jph!h*, h tB*OJQJ^Jph%h*, h<0B*OJPJQJ^Jph!h*, h3FB*OJQJ^Jph!h*, hcB*OJQJ^Jph!h*, hSB*OJQJ^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph.d:<<>NP$jl    @ !!!!""b"####$$8$!h*, h~B*OJQJ^Jph$h*, h<0B*OJQJ\^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph!h*, h tB*OJQJ^JphIPl $t%@)>?@?@@@AC:DD E $]a$gd t $a$gd tm$$W^`Wa$gd t$ & FW^`Wa$gd t $^a$gd t$ & F ^`a$gd t8$:$$$$%t%%&& &&&&'D''((H(()@)))***n*p**0++++>>>>:??@?X???@@ݹݹݹݹݹݹݦݓ%h*, h3FB*OJPJQJ^Jph%h*, h<0B*OJPJQJ^Jph!h*, h["GB*OJQJ^JphU!h*, h tB*OJQJ^Jph$h*, h<0B*OJQJ\^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph!h*, h~B*OJQJ^Jph/spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy PZP. - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjBem nastpujce czynno[ci (procedura sanacyjna  samooczyszczenie  dotyczy tylko okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy PZP): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w ust. 4 rozdziaBu III Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w ust. 4 pkt 4 rozdziaBu III Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i| Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu). Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji naUkrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz.1497 ze zm.), zwanej dalej  ustaw sankcyjn , tj.: z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006), zwanego dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z17.03.2014), zwanego dalej  rozporzdzeniem 269/2014 , albo wpisanego na list napodstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, oktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej, wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej ozastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej, wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji wsprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej, o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy sankcyjnej. O[wiadczam, |e w wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawiane z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     PAGE \* MERGEFORMAT3 @@@@@|@@@@@HAXAAAAAAAABBBBBrBxBBBBBȷȦmȦȦȦ\\K!h*, hxCB*OJQJ^Jph!h*, hSsB*OJQJ^Jph$h*, h3F6B*OJQJ^Jph$h*, h t6B*OJQJ^Jph$h*, h<06B*OJQJ^Jph!h*, h tB*OJQJ^Jph!h*, hoB*OJQJ^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph%h*, h<0B*OJPJQJ^Jph%h*, h tB*OJPJQJ^JphBBBB CXCCCCD:DD EPEXE~EEEEF,F.F0F2FpFzFFFF̻uuuuuudSu!h*, hxCB*OJQJ^Jph!h*, hb^B*OJQJ^Jph!h*, hoB*OJQJ^Jph!h*, hSsB*OJQJ^Jph!h*, h tB*OJQJ^Jph%h*, hGB*OJPJQJ^Jph!h*, h3FB*OJQJ^Jph!h*, hrTB*OJQJ^Jph!h*, h`B*OJQJ^Jph!h*, h<0B*OJQJ^Jph EPEEEFFtHH0IZI\IIIDJFJpJJ(K*KLO $]a$gd t $]a$gd["G$a$gd t $ & Fa$gd["G $ & Fa$gd["G$a$gd["G$]`a$gd["GFFFFFXGGGGHHHH(H.HrHtHHHH,I.I0IXIZI\IIIĬ̻̪̆̆ubO$h*, ho>*B*OJQJ^Jph$h*, h|#>*B*OJQJ^Jph!h*, hIB*OJQJ^Jph$h*, ho5B*OJQJ^Jph!h*, h5B*OJQJ^Jph!h*, h3FB*OJQJ^Jph!h*, h\B*OJQJ^Jph!h*, hoB*OJQJ^Jph!h*, hrTB*OJQJ^Jph!h*, hdKB*OJQJ^JphIJDJFJpJJJ(K*KXKKKKKKLjLLLLL6MXM|M~MMN.N~mZZGZZZ$h*, h tB*OJQJ\^Jph$h*, h["GB*OJQJ\^Jph!h*, h["GB*OJQJ^Jph%h*, h["GB*OJPJQJ^Jph$h*, hcC6B*OJQJ^Jph$h*, h t6B*OJQJ^Jph$h*, ho6B*OJQJ^Jph$h*, ho>*B*OJQJ^Jph!h*, hoB*OJQJ^Jph!h*, h tB*OJQJ^Jph.N0NNNNOO PP,PVPXPPPPQQ R,R|R~RRRRSS TTT,T8T:TvTxTTTTTTUUUUUUɻɪppp h*, h~CJOJQJ^JaJ h*, h CJOJQJ^JaJ h*, h tCJOJQJ^JaJ h*, h["G h*, h["GCJOJQJ^JaJhsB*OJQJ^Jph!h*, h["GB*OJQJ^Jph$h*, h["GB*OJQJ\^Jph$h*, h~B*OJQJ\^Jph,OUPZ^^P_R_FaHaLaNaRaTaXaZa^a`abadaaa " ^"` gdxC$a$gdrgd<0 $ & Fa$gd["G$a$gd["G $a$gd["Gm$$ & FnW^n`Wa$gd["GU V,VW X,XXYYY Z(Z,ZPZ[ \,\\]]] ^,^\^^^^__8_N_P_R__ `,`FaHaJaLaNaPaRaTaVaXaZa\a^a`abada˺h(%hrhRvCJOJQJaJh^)jh^)U$h*, h["GB*OJQJ\^Jph!h*, h["GB*OJQJ^Jph%h*, h["GB*OJPJQJ^Jph h*, h~CJOJQJ^JaJ h*, h["GCJOJQJ^JaJ3dafaaaaaaaaaaa!h*, h["GB*OJQJ^Jphh^)h(%h<0h5mHnHuhxCjhxCU aaaa$a$gd["G21h:pxC. A!"#n$%n x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H <0NormalnyOJPJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 <0NagBwek p#N/N <0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @4 <00Stopka p#J/!J <00 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHX@2X <0Akapit z list,wypunktowanie^/A <0&Akapit z list Znak,wypunktowanie ZnakCJOJPJQJ^JaJtHFRF Rv0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT/aT Rv0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHBr [j5Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2), Znak,Znaka$CJ^/^ [j0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtH/ [jOTekst podstawowy Znak1,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak, Znak Znak,Znak ZnakCJOJPJQJ^JaJtHbob ["GDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #'v ***- 8$@BFI.NUdaa1245689 P EOaa37:$&-!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk95894781##PS,/]`),KOz#|#}#########)Ny##*.<JQr 78)NDE!!!!y#z####* 78)NDE!!y## EK.Bܱ!zh |]g;f[S~SrTk7VuWIX^b^aa?vd Wfigii?!jTj[j?!rKrswHsSsMvj  q[|#)Am2YWk"7X.\`u2z#|#@NNN #pp p pppppppp p"p$p&p(p>Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Trebuchet MS9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1 s⹇gi@i@!n0h#h# Oq@P  $P<02!xx)* Marta PaprockafwrobelT             Oh+'0  8 D P \hpxMarta Paprocka Normal.dotmfwrobel4Microsoft Office Word@G@𗰇@XV@Di ՜.+,0 hp|  @h#  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvwzRoot Entry Fy@1Table<FOWordDocument 4vSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lMsoDataStoreAPMFW0A30Y==2Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q