ࡱ> UXTo4bjbj:8\\R ^^%%%%%%%%86&4j&\%5&&&&&'''4444444$G:<X59%'''''5%%&&4W5(((':%&%&4('4((r1Tx2&A]4(24m505"2VU=4(LU=x2U=%x2l('''55('''5''''U='''''''''^R $:ZaBcznik Nr 5 do SWZ & .................................. /nazwa i adres wykonawcy/ WYKAZ USAUG odpowiadajcych wymaganiom Zamawiajcego okre[lonym w SWZ w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn.:  Opracowanie dokumentacji modernizacji energetycznej budynkw u|yteczno[ci publicznej wmie[cie Aom|a Lp.  Nazwa usBugi (przedmiot usBugi, rodzaj oraz krtki opis/zakres)  Warto[ (zB brutto)  Data wykonania (dzieD, miesic i rok zakoDczenia) Podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane (nazwa, adres) Nazwa podmiotu, wykazujcego do[wiadczenie**)1.  2. UWAGA: Do wykazu nale|y zaBczy dowody okre[lajce, czy te usBugi zostaBy wykonane, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, narzecz ktrego usBugi zostaBy wykonywane, a je|eli Wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - o[wiadczenie wykonawcy. ,.02x|` vaM9%'hB-hVA5CJOJPJQJ^JaJ'hVAhVA5CJOJPJQJ^JaJ&hVAhVA5CJOJQJ\^JaJ(hVAhVA56CJOJQJ\]^J hVAhVACJOJQJ^JaJ&hVAhVA5CJOJQJ\^JaJ#hVAhVACJOJQJ\^JaJ'hVAhVACJOJPJQJ\^JaJhVAhtuOJQJ^JhVAOJQJ^J#h[[56CJOJQJ\^JaJ)h'hVA56CJOJQJ\^JaJ ,.0z  v x z $$Ifa$gdd $$G$Ifa$gdd G$xa$gdVA$a$gdB$a$gdVAgdVA$a$gdVA     H ׯ{lVE1'hB-h2vCJOJPJQJ\^JaJ!hVACJOJPJQJ\^JaJ*hzehze5CJOJPJQJ\^JaJhze5CJOJQJ\^Jhze5CJOJQJ^J#hBhB5CJOJQJ^JaJ(hB-hVA56CJOJQJ\]^J&hB-hVA5CJOJQJ\^JaJ'hB-hfe|5CJOJPJQJ^JaJ'hB-hVA5CJOJPJQJ^JaJ'hB-hvVo5CJOJPJQJ^JaJ  6 r t   p t          $ ( * , . 2 6 Ӷߩr)hVAhVAB*CJOJQJ^JaJph hVAhVACJOJQJ^JaJ!hVAhVAB*OJQJ^JphhVAhVAOJQJ^JhBCJOJQJ^J hVAhVACJOJQJ^JaJhVACJOJQJ^JhVAhVACJOJQJ^J"hVAhVA5CJOJQJ\^J+  r E$$G$If]a$gddE$5$If^5a$gdd$$G$If]a$gdd $$Ifa$gdB $$Ifa$gdd $$G$Ifa$gdd D66- $Ifgdd $$G$Ifa$gddkd$$IfFֈ  %$ )r %44 FaFp<ytd    $5$G$If]^5a$gdd $$G$Ifa$gdd $$Ifa$gdd     B4)4 $G$Ifgdd $$G$Ifa$gddkd$$IfFmֈ  %$ )r %44 FaFp<ytd    $5$G$If]^5a$gdd $$G$Ifa$gdd    " B4444 $$G$Ifa$gddkd $$IfFֈ  %$ )r %44 FaFp<ytd" $ & ( kd$$IfFֈ  %$ )r %44 FaFp<ytd$5$G$If]^5a$gdd $$G$Ifa$gdd( * , . 0 2 4 $5$G$If]^5a$gdd $$G$Ifa$gdd4 6 8 : H B83+F$a$gdVAgdVA G$xa$gdVAkd$$IfFֈ  %$ )r %44 FaFp<ytd6 8 : H p$fƶyfVyfF3$h Xh XCJOJQJ^JnHtHhVACJOJQJ^JnHtHh$CJOJQJ^JnHtH$hVAh XCJOJQJ^JnHtHh XCJOJQJ^JnHtH$hVAhVACJOJQJ^JnHtHh XCJOJQJ\^JhVACJOJQJ\^JhVAhVACJOJQJ\^J&hVAhVA5>*CJOJQJ^JaJ hVAhVACJOJQJ^JaJ'hVAhVACJOJPJQJ\^JaJfx022333333h4˼wjYH9hVAhVACJOJQJ^J hVAhVACJOJPJQJ^J hVAhVACJOJQJ^JaJhVAhVAOJQJ^J"hVAhVA5>*CJOJQJ^J hVAhVACJOJQJ^JaJhZdhVACJOJQJ^J%hU[RhVAB*CJOJQJ^JphhU[RhVACJOJQJ^JUhVAhVACJOJQJ\^J$hVAhVACJOJQJ^JnHtHh.CJOJQJ^JnHtHH 33333j4l4n444444444444 $ ` a$gdVA$a$gdVAgdVAgdB $]a$gdVA $*$7$8$H$a$gdVA**) wypeBni w przypadku usBug wymienionych w wykazie, ktre wykonaBy inne podmioty ni| Wykonawca, a na ktrych wiedzy i do[wiadczeniu polega Wykonawca - Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni, i| bdzie dysponowaB zasobami niezbdnymi do realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw tych podmiotw lub inny podmiotowy [rodek dowodowy do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. & ............................. dnia & ............................. r. * Niepotrzebne skre[li lub usun,     h4j4l4n44444444444ǿh jh U hxh}CJOJQJ^JaJh}OJQJ^Jh&?OJQJ^J&hVAhVA6CJOJPJQJ]^J 80p1X:pB. A!"#$% $$IfF!vh#v#v$ #v)#v#vr#v :V F%55$ 5)55r5 / / / / 4 FaFp<ytd$$IfF!vh#v#v$ #v)#v#vr#v :V Fm%55$ 5)55r5 / / / / 4 FaFp<ytd$$IfF!vh#v#v$ #v)#v#vr#v :V F%55$ 5)55r5 / / / / 4 FaFp<ytd$$IfF!vh#v#v$ #v)#v#vr#v :V F%55$ 5)55r5 / / / / 4 FaFp<ytd$$IfF!vh#v#v$ #v)#v#vr#v :V F%55$ 5)55r5 / / / / 4 FaFp<ytdMs666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy V/V WW8Num1z0,56CJOJQJ\]^J_HmHsHtH*/* WW8Num1z16/6 WW8Num1z2 OJQJ^J6/!6 WW8Num1z3 OJQJ^J*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu2J/!J Absatz-StandardschriftartP/1P WW-Absatz-StandardschriftartR/AR WW-Absatz-Standardschriftart1T/QT WW-Absatz-Standardschriftart11V/aV WW-Absatz-Standardschriftart111X/qX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/Z !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111b/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111L/L Domy[lna czcionka akapitu1R2R NagBwek2 2x$OJQJCJPJ^J aJDB2D Tekst podstawowy 3x:/1B: Lista4*$OJQJ^JaJH"RH Legenda 5xx $CJ6^J aJ]0b0 Indeks6 $^J R2R NagBwek1 7x$OJQJCJPJ ^J aJHH Podpis1 8xx $CJ6^J aJ]88 A0NagBwek 9 p#4 4 Stopka : p#FF Tekst dymka;OJ QJ CJ^J aJjj Tekst podstawowy 21<$a$1$ *$OJQJ5^J aJ@@ Zawarto[ tabeli= $JJ NagBwek tabeli >$a$ $5\:1: Zawarto[ ramki?JJ ZwykBy tekst1@OJ QJ CJ^J aJ>/> 950 NagBwek Znak CJnHtHJ/!J ", Font Style205CJOJQJ\^JaJV2V Dj Akapit z list C^m$B* CJph tHH/AH Cgf Akapit z list Znak B* ph FORF VA ZwykBy tekst2ECJOJ QJ ^J `ob` VADefaultF*$1B*CJOJQJ^J_H9aJmHnHphsHtH@Or@ VApoleG*$CJOJQJ^J aJtHN' N vVo0OdwoBanie do komentarzaCJaJ@@ JvVo0Tekst komentarzaICJJ/J IvVo0Tekst komentarza ZnaknHtHBjB LvVo0Temat komentarzaK5\P/P KvVo0Temat komentarza Znak5\nHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] `8  6 fh44     " ( 4 H 4 @ @H 0(  0(  B S RTUWXZ[]aQRTUWXZ[]aQaX3"\60^`OJQJCJmHsH65nHtH^J_H]\)^` ^`OJQJ^J ^`OJQJ^J^`^`^`^`^`P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`hh^h`OJQJo(hH-h8^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hH h^h`OJQJo(-8^8`OJ QJ ^J o(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo( ^ `OJ QJ ^J o(o x^x`OJQJo( H^H`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJQJo(\6XWW8Num1QxQx./C Is  ? d.;xow2+S u KB!$yt$F%O%Y%*",c2,|2`257O7]7u?VABNB|EME5G=H7]H>I6N]bN>NPa_P$QU[RETM}UV?WWeWX Xb Z[[ ]2M]^N_Zdzegfh&hj7OkUIlKovVoxoVpzpeqt=ttu2vfe|S~_~}anD_Z)"0Be_r`"J $L\gm gd&T cZrB- N!6'(7W({&?]k ՜.+,0 hp|   O  Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry FB]YData 1Table%q=WordDocument :8SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStore@]A]V3Y5XDOLKSE1A==2@]A]Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q