ࡱ> cfbi'bjbj^^D6<j<jv)  849DUt}}  JULULULULULULUKWZ\LUELU4U   JU JU  jKP R XM26UU0UM]Z]ZdPP]ZP\ LULU}U]Z c : ZaBcznik nr 5 do SWZ Wykonawca: Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... Siedziba & & .. Nr telefonu nr faxu & & & & & & & & & & ...... REGON NIP & & & & & & & & & & & & KRS/CEIDG e-mail & & & & & & & & & & ... Reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (stanowisko) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP DOTYCZCE PRZYNALE{NOZCI/BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO GRUPY KAPITAAOWEJ Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego przez Powiat Policki  Starostwo Powiatowe w Policach w trybie podstawowym z fakultatywnymi negocjacjami na  Zwiadczenie usBug w zakresie zimowego utrzymania drg powiatowych na terenie Powiatu Polickiego w sezonie zimowym 2024/2025 , o[wiadczam(y), co nastpuje: Wykonawca ktrego reprezentuj(emy) NIE NALE{Y do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2024 r. poz. 594 z pzn. zm.), z innym Wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert w postpowaniu. W 02FHJ $ . 0 2 H p r t , V X  N Ǽzsssosh78 hD"h78h78CJaJmH sH h78@CJaJmH sH  hFh78@CJaJmH sH hFh78CJaJmH sH h78CJaJhD"h78CJaJhD"h78CJ\aJh78CJ\aJhD5CJaJhmh}T5CJaJh}T5CJOJQJ\aJ(02HJ0 2 r t v d-DM gd78 5d-DM gd78 n d-DM gd78  d-DM gd78  d-DM gd78d-DM gd78$d-DM a$gd}T , V X N P R T j $-DM a$gd78d-DM ^gd78 -DM gd78d-DM ^gd78d-DM gd78 d-DM gd78N P R T > @ h j l , . zocRR hDhD5B*CJaJphhDhSj5CJaJhyfhyfCJaJhyfh78CJaJ hDhXCJPJaJnH tH hDh78CJaJ hDh78CJPJaJnH tH h78h785CJ\aJh*l5CJ\aJhIRh5CJ\aJhIRh}T5CJ\aJhIRha5CJ\aJh785CJ\aJj l `z|$","L"X"qq$h$1$7$8$H$If^ha$gd\>$1$7$8$H$Ifgd\>$ & F1$7$8$H$a$gd78 1$7$8$H$gd$ -DM a$gd=$ & F1$7$8$H$a$gd78m$ $1$7$8$H$a$gd78$a$gdD$-DM a$gd78 vhlɽp____Q_QQ__hCJPJaJnH tH  hIRh}TCJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH h78CJPJaJnH tH hDh785CJaJ hDhA'PCJPJaJnH tH  hDh78CJPJaJnH tH hDhI15CJaJhDhI1CJ\aJhDhSj5CJaJh5B*CJaJph htj6htj65B*CJaJph@^`xz|~ N!V!n!p!r!!!!!!!!!"$","6"J"L"Ľo]]N]h\>5CJPJaJnH tH #h\>h\>5CJPJaJnH tH  hIRhL78CJPJaJnH tH h\>CJPJaJnH tH hCJPJaJnH tH Uh78CJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH  h78@\h78@CJ\aJ#hIRh}T6CJPJaJnH tH  hIRh}TCJPJaJnH tH hXZCJPJaJnH tH ykonawca ktrego reprezentuj(emy) NALE{Y do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2024 r. poz. 594 z pzn. zm.), co ni|ej wymienieni Wykonawcy, ktrzy zBo|yli odrbne oferty: Lp.Nazwa WykonawcyAdres1. 2.  Jednocze[nie do niniejszego o[wiadczenia zaBczam dowody na to, |e powizania z innym(i) Wykonawc(ami) nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Uwaga! punkt 2 wypeBni wyBcznie, gdy Wykonawca nale|y do grupy kapitaBowej; gdy nie nale|y - pozostawi niewypeBnione lub skre[li. wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     PAGE \* MERGEFORMAT2 L"X"Z"`"b"d"f"h"n"p"r"t"v"x"z"#0#F#H###$$$$$%%%"%V%X%Z%ήtmchBdhrY@\ hrY@\hrY@CJ\aJhD"hrY@CJ\aJ#h=hrY6CJPJaJnH tH hrY6CJPJaJnH tH #hrYh6CJPJaJnH tH hrYCJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH h\>CJPJaJnH tH #h\>h\>5CJPJaJnH tH  X"Z"`"b"d"f"qbLLL$h$1$7$8$H$If^ha$gd\>$1$7$8$H$Ifgd\>kd$$IfFF p#:'e t0!6    44 layt\>f"h"n"p"r"t"qbLLL$h$1$7$8$H$If^ha$gd\>$1$7$8$H$Ifgd\>kd$$IfFF p#:'e t0!6    44 layt\>t"v"x"z"$%X%q___Q9$ h-DM ^ha$gdr $1$7$8$H$a$gd=$h1$7$8$H$^ha$gd\>kd2$$IfFF p#:'e t0!6    44 layt\>X%Z%&'('*','.'0'l'n'r't'x'z'~'''gd$ h-DM ^ha$gdr$ h-DM ^ha$gdrY$ -DM a$gdrY$ & F1$7$8$H$a$gdrY h-DM ^hgdrYZ%%%&~&&&&'('*','.'0'6'j'l'n'p'r't'v'x'z'|'~'''''''''''''''ŷŦh\h_/h kjh kUhu# hchu#jhu#U hIRhrCJPJaJnH tH hD"hrY@CJ\aJhrY@CJ\aJ hIRh{ CJPJaJnH tH hrYCJPJaJnH tH  hIRh5CJPJaJnH tH &''''''' h-DM ^hgdrY$a$B 00P1:p\>. A!"#S$% Dp$$If!vh#v:#v'#ve:V F t0!6,5:5'5eayt\>$$If!vh#v:#v'#ve:V F t0!65:5'5eayt\>$$If!vh#v:#v'#ve:V F t0!65:5'5eayt\>x002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H FNormalny1$7$8$H$_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 0NagBwek  p#22 0 NagBwek Znak4 @4 0Stopka  p#.!. 0 Stopka ZnakxR2x Tekst podstawowy wcity 2$$ 1$7$8$H$`a$5CJHBH FTekst przypisu dolnegoP& QP FOdwoBanie przypisu dolnegoH*TbT fPpkt,$S<<1$7$8$H$^S`a$CJaJXQrX +Tekst podstawowy 3xCJaJmHsHtHN/N +Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJ@B@ (bTekst podstawowyxBB (bTekst podstawowy Znakjj -40WW-Tekst podstawowy 3dh*$1$H$CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] q6 (((+N L"Z%'  j X"f"t"X%''  "$+!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk22645894aSWY]lovxy{|~deijCDM\wxu%jj`m{|CDM\wxLLjjTTZtuvvxyy{|~jjm{|CDM\wxLMjkllRWZZtuvvxyy{|~ E- ~.fMj-*0Nt4F0 o0ٸF<;0|rt?csoGEesxONBFlPcYQ> %\.SH*ض]@W(ܮCY^6-R\ydb\69Yaj,DM' kb\6o$YZ'p7X6sc^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`5OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. 80^8`05CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(> ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`56OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h v ^v `hH.h F^F`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.80^8`0o(> ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.@6OJQJ^Jo(.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`5OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.K0K^K`0o(. ^`hH. L^`LhH. SS^S`hH. ##^#`hH. L^`LhH. ^`hH. !!^!`hH. c$Lc$^c$`LhH.@6OJQJ^Jo(.^`o() o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.CYZ'pYQo6ssxON-R\]@WydF<;' klP\.S0N.M o0rt? EsoGE9Yaj-  d&lޣ hnF5>`K4Na  /zK4Pϸd&l(*lR?/'aJwg/vE %o #  5 VrW0"TaAep'nxQO_W$U [v-|KMgWU 9 -: hQ 3!W!("["Y2#u#y$%' )Dv)*I*+t+p{+ $,4-_/g/y;1I1{N2(k2-4:5tj6987L7899M: 1< =R7=h`=7l= u=\>L@A:As BpCD1DMBD(ND. EF/GaG$HyIDJ}CC<(SBg]n^,JhL1QS9z ^kO 'fP@Y=F.w /V% :XN%I{*l$*fChX78f6SS_.*6GEIIR { F5<<*T"L9<XZ27 %i\nD;m{K rY$IUrz~kz6\ivx@@  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"媩g{G Tv' 5A5A!Sdxrr 3qP ?\2!xx Untitledmkwiat Anna Polskad                 Oh+'0t  $ 0 < HT\dl UntitledmkwiatNormal Anna Polska6Microsoft Office Word@vA@wT@F@5A ՜.+,0 hp  Hewlett-Packardr  Untitled Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adehRoot Entry FP'X g@Data 1Table$ZWordDocument D6SummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZMsoDataStoreH  R KB3WU4JL40BGLA==2H  R Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q