ࡱ> SURU2bjbjnn4<aa >@@% % %%%%%%82&$V&4%t.&&(&&&'2'' -------$<13R-]%'''''-%%&&..((('j%&%&-('-((:-,g-&0;=I(E--D.0t.]- D4I(D4g-D4%g-0('''--('''t.''''D4'''''''''@V $:ZaBcznik nr 2 Zamawiajcy: Gmina Luzino Ul. Ofiar Stutthofu 11 84-242 Luzino FORMULARZ OFERTY Ja/my*ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) dziaBajc w imieniu i na rzecz: ....................................................................................................................................................... (peBna nazwa wykonawcy/wykonawcw w przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia) Adres:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & .& & & & & & & Kraj: & & & & & & & & Wojewdztwo: & & & .& & & & & REGON: & & .& & & .& & . NIP*:& & & & & & & & & & & & & & & & . NUMER KRS (je|eli dotyczy)*:& & & & & TEL: .& & & & & & & & .& & & & & Adres e-mail:& & & & & & & & & & (na ktry Zamawiajcy ma przesyBa korespondencj) wykonawca jest: " mikroprzedsibiorstwem**, " maBym przedsibiorstwem**, " [rednim przedsibiorstwem**, " jednoosobow dziaBalno[ci gospodarcz**, " osob fizyczn nieprowadzc dziaBalno[ci gospodarczej**, " innym rodzajem**. Ubiegajc si o udzielenie zamwienia na: Roboty geologiczne i budowlane polegajce na wykonaniu otworu studziennego wraz z obudow naziemn i urzdzeniami do poboru wody. SKAADAM OFERT na realizacj przedmiotu zamwienia na nastpujcych warunkach: Lp.Nazwa zadaniaWarto[ zadania brutto w zB1Wykonanie nowego otworu wiertniczego nr 4 do gBboko[ci 175m wraz z urzdzeniami do poboru wody oraz obudowy naziemnej z kompletn armatur i agregatem pompowym oraz sond hydrostatyczn ze sterownikiem.W cenie oferty brutto ujto podatek VAT wg stawki & & & & & .% OZWIADCZAM, |e zamwienie wykonam w terminie do & & & & & . od daty zawarcia umowy w sprawie zamwienia. OZWIADCZAM, |e zamierzam powierzy cz[ zamwienia podwykonawcom: TAK/NIE*, w sytuacji zakre[lenia  TAK , nale|y wskaza cz[ci zamwienia, ktrych wykonanie Wykonawca zamierza powierzy podwykonawcom, oraz poda nazw ewentualnych podwykonawcw, je|eli s ju| znani:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZAM, PR~6 8   B D  & (   >@BDxz|~輪輪輪輪輪hjCJOJPJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ#hj5>*CJOJQJ\^JaJhj6OJQJ]^JhjOJQJ^J hj5CJ OJQJ\^JaJ hjhj5OJQJ\^J8R8  D ( @z dM$da$M$a$MdM$a$  .  "$(@"4͵{phj6OJQJ^Jh|5CJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJhj5CJOJQJ^JaJhj5OJQJ\^Jhj5OJQJ^Jh|h|5OJQJ^J *hjOJQJ^JhjhjOJQJ^JhjOJPJQJ^J,  Okd$$IfTFk"Bw      44 lapT$ hd9$Ifa$M$a$M$ & Fa$M$a$gd| $nW$ hd9$Ifa$gd|qkd$$IfTFk"Bw     44 lapT$ hd9$Ifa$ M$$9DIfa$$&($%4&V'b)d)f)h)))MM$a$ M$hd^ha$ M$ & Fda$M$8^8a$JkdD$$IfTk""  44 lap T|e zapoznaBem si z dokumentacj i akceptuj wszystkie warunki w niej zawarte. OZWIADCZAM, |e uzyskaBem wszelkie informacje niezbdne do prawidBowego przygotowania i zBo|enia niniejszej oferty. OZWIADCZAM, |e jestem zwizany niniejsz ofert na czas 30 dni od dnia zBo|enia oferty. OZWIADCZAM, |e ZOBOWIZUJ SI, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejsz ofert, na warunkach w nich okre[lonych. OZWIADCZAM, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.*** _________________dnia______2023r. * Podanie przez wykonawc, w szczeglno[ci numeru NIP, KRS (je|eli dotyczy), traktowane bdzie przez Zamawiajcego jako wskazanie danych umo|liwiajcych dostp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej, potwierdzajcego, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania. **niepotrzebne skre[li. *** w przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO wykonawca nie skBada o[wiadczenia (usunicie tre[ci o[wiadczenia nastpuje np. przez jego wykre[lenie).  Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L Nr 119 z 04.05.2016r. str. 1, z 2018r. Nr 127 poz. 2, z 2021r. Nr 74 poz. 35).     Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES \* ARABIC 2 $$$$%%%2&4&L&R&p&T'V'n'((`)b)))))))),,,,j/l/㴟~jYYY hj6CJOJQJ]^JaJ&hj56CJOJQJ\]^JaJhj56OJQJ\]^J!hj56>*OJQJ\]^J)hj56>*CJOJQJ\]^JaJ hj6CJOJQJ]^JaJhjCJOJQJ^JaJjhj0JOJQJU^JhjhjOJQJ^JUhj5OJQJ\^J!)))))))))))),,l/n2p2r2v2x2|2~22222dN$xa$M$xa$M$a$l/n/p/r/l2p2r2t2x2z2~22222222222222222222ss jhj5CJU\aJ*"hH5CJ\aJmHnHu*hj5CJ\aJjhj5CJU\aJhjCJaJjh Uh hj hj6CJOJQJ]^JaJ&h|h|6CJOJQJ]^JaJh|jhj0JOJQJU22222222$xa$QQ$a$20p1h. A!"#o$%C $$If!vh#vB#v#vw :V  ,5B55w / pT$$If!vh#vB#v#vw :V ,5B55w / pTm$$If!vh#v":V   ,5"/ p TUs666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy </< WW8Num1z05OJQJ\^J>/> WW8Num3z0OJPJQJ^Jo(:/: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z2OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z3OJQJ^Jo(L/AL Domy[lna czcionka akapitu1D/QD Default Paragraph FontV/aV Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJJoqJ Znaki przypisw dolnychH*RoR OdwoBanie przypisu dolnego1H*2R2 NagBwek Znak.R. Stopka ZnakZ/Z Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJV/V Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJ@/@ ListLabel 15OJQJ\^J./. ListLabel 2./. ListLabel 3./. ListLabel 4./. ListLabel 5./!. ListLabel 6./1. ListLabel 7./A. ListLabel 8./Q. ListLabel 90/a0 ListLabel 100/q0 ListLabel 110/0 ListLabel 120/0 ListLabel 130/0 ListLabel 140/0 ListLabel 150/0 ListLabel 160/0 ListLabel 170/0 ListLabel 180/0 ListLabel 190/0 ListLabel 200/0 ListLabel 210/!0 ListLabel 220/10 ListLabel 230/A0 ListLabel 240/Q0 ListLabel 250/a0 ListLabel 260/q0 ListLabel 270/0 ListLabel 280/0 ListLabel 290/0 ListLabel 300/0 ListLabel 310/0 ListLabel 320/0 ListLabel 330/0 ListLabel 340/0 ListLabel 350/0 ListLabel 36N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/!P WW-Znaki przypisw koDcowychP& 1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*2( A2 Numer wierszaT* QT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RrR NagBwek2 Fx$OJQJCJPJ^JaJhBrh Tekst podstawowyGd$a$xxOJQJCJPJ^JaJ*/q* ListaH^JH"H Legenda Ixx $CJ6^JaJ]00 IndeksJ $^JRrR NagBwek1 Kx$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda1 Lxx $CJ6^JaJ]dod DefaultM*$5B*CJOJ PJQJ ^J _HaJmHnHphsHtH^@^ Tekst przypisu dolnegoNdCJaJ:: GBwka i stopkaOFF NagBwekPd p#B @B StopkaQd p#p"p List Paragraph"Rd$a$^]`xxOJQJCJPJ^JaJB2B Zawarto[ tabeliS1$ $J1BJ NagBwek tabeli T$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] EE< ;;=@l/2  $)22  57@!8@0(  B S  _Hlk520902677_GoBack F F    #&>CFq     #&>?CFh^h`OJQJ5^J\.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1 |:|6^jH @XE $Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriITimes New Roman?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG.P<*Microsoft YaHeiA.Trebuchet MSA$BCambria Math" hZ'Z'ir % a 0} JQ P :|6! xx aurelia Bo|ena Krausa  Oh+'0p   , 8 DPX`haureliaNormalBoena Krausa2Microsoft Office Word@@Ntn@`2@`2  ՜.+,D՜.+,, hp|  }   TytuP 7? AppVersion16.0000  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F0;=VData 1Table'X4WordDocument4<SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q