ࡱ> \^[i\Rbjbj224`PjPj/ $T:<<<<<<s )#l<Q<::!F!4&0#<##(<<4# c Q:W niniejszym postpowaniu dokumenty nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym! Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego! ZAACZNIK NR 5 DO SWZ  DOZWIADCZENIE WYKONAWCY  WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH USAUG NR POSTPOWANIA KI.271.15.2024Dot.: postpowania o udzielenie zamwienia publicznego  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z terenu gminy Fredropol w 2025 r. cz[ I -  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych gminy Fredropol * cz[ II - Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z nieruchomo[ci niezamieszkaBych, administrowanych przez Gmin Fredropol i poBo|onych na terenie gminy * Dane dotyczce Wykonawcy: Nazwa...................................................................................................................................... Siedziba.................................................................................................................................... Nr telefonu/faks........................................................................................................................ NIP.......................................................................................................................................... REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & a-mail ................................................................................................................................... Dla cz[ci I - * Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych gminy Fredropol * Wykaz usBug wykonanych, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upBywem terminu skBadania ofert albo warunkw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wraz z podaniem ich warto[ci, przedmiotu, dat wykonania i podmiotw, na rzecz ktrych usBugi zostaBy wykonane, oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te usBugi zostaBy wykonane oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz ktrego usBugi byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu  ( Wykonawca wyka|e, |e wykonaB lub wykonuje, co najmniej 1 usBug ( usBuga realizowana na podstawie jednej umowy na rzecz jednego Zamawiajcego) odbierania i zagospodarowania odpadw komunalnych z terenu nieruchomo[ci w sposb cigBy przez okres nie krtszy ni| 12 kolejnych miesicy o Bcznej masie odebranych i zagospodarowanych odpadw nie mniej ni| 1000 Mg, w okresie ostatnich trzech lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie), Lp.Przedmiot zamwienia (krtka charakterystyka wykonanych usBug  odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych)Aczna masa odebranych odpadw komunalnych w MgData wykonaniaNazwa Podmiotu na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywaneData rozpoczciaData zakoDczeniaDo wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy te usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz ktrego usBugi byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresow  D l n     D H J | ~ Jɺغɺب؃lXXFFF#hB*CJOJQJ^JaJph'h@B*CJOJQJ^JaJph-h5@B*CJOJQJ\^JaJph*h@B*CJOJQJ\^JaJphh6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhhm5CJOJQJ^JaJhL-5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ/h56B* CJOJQJ\]^JaJphp D   J ~ Km 5fd-DM ^f Ctd-DM ^td-DM $a$Dkd$$If#$  44 lap $Ifd JKS`adTVlfٱٝى{{{{{{lUUUU-h6CJOJPJQJ^J_HaJnHtHh6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ&h5B*CJOJQJ^JaJph'h@B*CJOJQJ^JaJph'h@B*CJOJQJ^JaJph'h@B*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph'h@B*CJOJQJ^JaJphaVlft !$If$If7$$a$ jd-DM ^j Mod-DM ^o  t !!!!!!!!!!!!!!!!!!$6z9|99999:\:::::;;@<>컹Ϯςn&h5B*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJphhOJQJ^Jh5B*OJQJ^Jphh6OJQJ^JU&h6B*CJOJQJ^JaJphhCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhh5CJOJQJ^JaJ+!!!!!!!!]WWWWWW$Ifkdf$$If44'r 2#N i44 laf4p2!!!!!!E7--- x$G$If hx$G$If^hkdk$$If44 ֈ 2#Ni44 laf4p<!!!!|99?:1dh$a$kd$$If<ֈ 2#Ni44 lap< x$G$Ifych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu. * niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . WyBcznie elektroniczny kwalifikowany podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy Data: & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Dla cz[ci II - * Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z nieruchomo[ci niezamieszkaBych, administrowanych przez Gmin Fredropol i poBo|onych na terenie gminy * Wykaz usBug wykonanych, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upBywem terminu skBadania ofert albo warunkw o dopuszczenie do udziaBu w postepowaniu, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wraz z podaniem ich warto[ci, przedmiotu, dat wykonania i podmiotw, na rzecz ktrych usBugi zostaBy wykonane, oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te usBugi zostaBy wykonane oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz ktrego usBugi byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu  ( Wykonawca wyka|e, |e wykonaB lub wykonuje, co najmniej 1 usBug (usBuga realizowana na podstawie jednej umowy na rzecz jednego Zamawiajcego) odbierania i zagospodarowania odpadw komunalnych z terenu nieruchomo[ci w sposb cigBy przez okres nie krtszy ni| 12 kolejnych miesicy o Bcznej masie odebranych i zagospodarowanych odpadw nie mniej ni| 80 Mg, w okresie ostatnich trzech lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie), Lp.Przedmiot zamwienia (krtka charakterystyka wykonanych usBug)Aczna masa odebranych odpadw komunalnych w MgData wykonaniaNazwa Podmiotu na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywaneData rozpoczciaData zakoDczeniaDo wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy te usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz ktrego usBugi byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu. * niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. WyBcznie elektroniczny kwalifikowany podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy Data: & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 99\:::@<ZIbII@J^JJ$If$Ifx7$$$a$dhd >BrEEFXIZIbIIJ@J^JJJJJJJKK@KBKDKFKHKJKLKNKPKNPPQ\Q^QfQQR&R(RZR\R̽򹥥򚚊hOJQJ^Jh5B*OJQJ^Jphh6OJQJ^J&h6B*CJOJQJ^JaJphhh5CJOJQJ^JaJ-h6CJOJPJQJ^J_HaJnHtHh6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ*JJJJJK>K@K]WWWWWW$Ifkd$$If44'r^ 2#3 i44 laf4p2@KBKDKFKHKJKE7--- x$G$If hx$G$If^hkd$$If44 ֈ^ =2#3i44 laf4p<JKLKNKPKPQ?:5d$a$kd$$If<ֈ^ =2#3i44 lap< x$G$IfQ^QQ(R\Rddx20p1X. A!"#$% d$$If!vh#v$:V  5$/ ap $$If!vh#v#vN#v#v #vi:V 44'++++,55N55 5i/ / / / af4p2$$If!vh#v#vN#v#v#v#vi:V 44 ++++,55N5555i/ / / / af4p<$$If!vh#v#vN#v#v#v#vi:V <55N5555i/ / / / ap<$$If!vh#v#v#v3#v #vi:V 44'++++,55535 5i/ / / / af4p2$$If!vh#v#v#v3#v#v#vi:V 44 ++++,5553555i/ / / / af4p<$$If!vh#v#v#v3#v#v#vi:V <5553555i/ / / / ap<"x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH@`@ Normalny*$_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1J/J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJf/f Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJZ/!Z Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJZ/1Z !WW-Absatz-Standardschriftart11111P/AP Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJRbR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHB@bH Tekst podstawowy7$CJaJ*/ar* Lista^JHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^J88 NagBwek  p#H@H Tekst przypisu dolnegojj WW-Tekst dBugiego cytatu$a$*$^q]q`CJaJ8O8 Tytu? $a$*$CJ5FF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJ^o^ Default*$7$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli !$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] /I`J>\R+!!!9J@KJKQ\R*,-./8@0(  B S  ?1.1\ j y !0~1.1L-'m/1@L /@ 6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7&ArialMT9. . Segoe UIG. P<*Microsoft YaHei?.Lucida Sans1.P!LatoC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math" h2 ʧQZG+5+5 0!!3 PL-! xx'ئ: Lechowicz_BarbaraMaBgorzata Husak Oh+'0  0 < H T`hpxLechowicz_BarbaraNormalMagorzata Husak4Microsoft Office Word@G@ A@z]@F!+ ՜.+,0 hp|  5!  Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F!F!_Data 11Table9#WordDocument4`SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q