ࡱ> ILH=(%bjbj..4.LhLh ]]]]]qqq8,$q)   L0()!)!)!)!)!)!)$+v.VE)E]XXXE)]]  )Xj] ] )X)&h' ٯ"&0 ))0)''|.. ''t.](XXXXXXXE)E)XXX)XXXX.XXXXXXXXX c #:ZaBcznik nr 10 do SWZ PrzykBad o[wiadczenia skBadanego przez wykonawc/ podwykonawc w trakcie realizacji umowy ( umowa o prac  art. 95 ). Zamawiajcy: Gmina GBogwek, Rynek 1, 48-250 GBogwek Wykonawca/podwykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Nr umowy: & & & & & & & & . z dnia: & & & & & & & & & Nr zatwierdzonej umowy o podwykonawstwo: & & & & & & . z dnia: & & & & & & & . & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & . (dane adresowe Wykonawcy/podwykonawcy) O[wiadczenie Niniejszym o[wiadczam, |e w dniu & & & & & & . pomidzy: 1.& & & & & & & & & .. - zwanym dalej pracownikiem, a 2....................................... - zwanym dalej pracodawc zostaBa zawarta umowa o prac & & & & & & & & & & & & & & (rodzaj umowy/nr identyfikujcy), na realizacj & & & & & & & & & & & & & & Strony ustaliBy nastpujce warunki pracy: 1) rodzaj pracy - & & & .............................................................................................................. (wskaza rodzaj czynno[ci, ktre zostaBy objte o ,.0rt " $ < >    0 L V p v ӽwwwiiiiiiiiiiiih ChD6CJ]aJh ChDCJaJh Ch[]5CJ\aJh ChD5CJ\aJ h Ch Ch Ch C5\h Ch C5CJ\aJh ChDCJaJh Ch CCJaJh Ch 6CJaJhh CCJOJQJaJhOJQJhh COJQJ%0t" $ > F H   gd[]gdD$e&dP]ea$gdD $e]ea$gdD$~^~`a$gd C$~^~`a$gdD$d8^`a$gd C$a$gdv x   ( B D F H N V X Z \ ^ ` b d f h j l p r t ͿhCJaJh Ch[]CJaJh Ch[]6CJ]aJh ChD6CJ]aJh ChDCJaJh ChD>*CJaJh ChD6CJ]aJD           > N (Z<BDb l n p h Ch[]CJ]aJhCJaJUh Ch[]6CJ]aJh Ch[]5CJ\aJh Ch[]CJaJK (<Dn p """gd C$a$gd[]$-DM a$gd 6$$dNa$gd[]$^`a$gd C$a$gd Cgd[]$a$gd[]bowizkiem postpowania o udzielenie zamwienia - swz, oferta, k.p) 2) termin rozpoczcia pracy - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (wskaza co najmniej ten okres, ktry wynika z realizacji umowy z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego) Uwaga: W przypadku jakichkolwiek zmian wynikajcych z niniejszego dokumentu obowizkiem wykonawcy lub podwykonawcy jest uaktualnienie podanych tutaj informacji lub dostarczenie zamawiajcemu nowego o[wiadczenia zgodnego ze stanem faktycznym. Maksymalny termin na dokonanie tych czynno[ci  do 7 dni od powstania zdarzenia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), Wykonawca / podwykonawca: (data zBo|enia dokumentu przez wykonawc) ........................................      PAGE  Zamawiajcy: Gmina GBogwek Remont drogi gminnej w miejscowo[ci Zawada-But Sygnatura akt: IZP.III.271.12.2023 p (!6!f!!!!!!!!!!!""*"4"D"F"h""""""""""""""###f#h#j##$$ $$h8Kh COJQJ^Jh Ch C6CJ]aJh Ch CCJaJh Ch C5CJ\aJ h C6]h Ch C6] h Ch Ch Ch[]CJaJh Ch[]5CJ\aJ7"#h#j# $$$$ $"$&$($,$.$@$B$D$|$$"% &dPgdX &dPgd`gdh]hgd !| &`#$gdSgd !|$ ^ `a$gd C$a$gd Cgd C$$$$$$ $"$$$&$($*$,$.$0$2$:$<$>$@$B$D$z$|$$$$% %"%$%&%(%³hqRbh !|5CJ\]aJh CCJOJQJ^JaJheh`5CJaJheh`5CJ\]aJh5CJaJhSh !| h !|0Jjh !|0JUh5Mjh5MU h 6h^CJOJQJ^JaJ "%$%&%(%gd C21h:p. A!"#$%< x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P  !|Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D^D !|0Normalny (Web) ddaJN' N  !|0OdwoBanie do komentarzaCJaJPP  !|0Tekst komentarzaCJaJmHsHtHf/!f  !|0Tekst komentarza Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH8@28  !|NagBwek  p#F/AF  !|0 NagBwek ZnakOJPJQJ^JtH4 R4  !|0Stopka  p#B/aB  !|0 Stopka ZnakOJPJQJ^JtH0)@q0 !|0 Numer stronyPP  !|0Tekst przypisu dolnegoCJaJj/j  !|0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP& P !|0OdwoBanie przypisu dolnegoH*DD 6 Akapit z list ^m$JJ@J WPodtytuB$<@&a$OJPJQJ^JJ/J W PodtytuB ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g ,. v p $(%  ""%(%  !8@0(  B S  ? _Hlk66777284 _Hlk114142094 _Hlk114142095 _Hlk114142218 _Hlk114142219 _Hlk114142223 _Hlk114142224 _Hlk127794283 _Hlk127794284        h a a a a a a b b h 5:e h b b h  R']b e h kk       66c h GG_/z*Jr^`)$ ^`)N^`NOJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.G/*J_WW8Num30WW8Num87F@ hG hHs%Q0 hHI vf hHZply766| X-^#x3 68;BTB C8K5MPJQ!^qRbsj*Hq<s !|}O~?6& S@XDE@,W `:z][]0jd `b^3Wm S@pppp@g   UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qDD!0Kq@P  $P-' !|2!xx Piotr SperczyDskiDawid      Oh+'0t  0 < HT\dlPiotr SperczyskiNormalDawid22Microsoft Office Word@_@T@6ŶD ՜.+,0 hp|    Tytu !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJKNRoot Entry FٯM@Data 1Table .WordDocument 4.SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@MsoDataStoreٯٯY2Z5OHNH0==2ٯٯItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q