Title: PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Author: delab
Last saved by: szczdari

30/2019 Implanty chirurgiczne oraz inne                                     Załącznik nr 5  do SIWZ

UWAGA – poniższe oświadczenie Wykonawca składana wezwanie Zamawiającego przez Wykonawcę, którego oferta została oceniona najwyżej.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy prawo zamówień publicznych 

WYKONAWCA:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………….

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn dostawa implantów chirurgicznych, zestawów do rekonstrukcji ACL, membran oraz pinów do artrodez na 6 zadań dla Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie (nr sprawy 30/2019) oświadczam, co następuje:

Oświadczam, że nie wydano/wydano* wobec mnie orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. 
	
……………………………………………
data i podpis osoby uprawnionej
*) niepotrzebne skreślić