ࡱ> X[Wi"bjbj224.PjPjd ff8O$s<yE "! !EEEEEEEkI!L`E-! !!E43E"""!:E"!E""nAjC'/)S!@C DIE0yE&CDL!L@jCjCnLC!!"!!!!!EEK"p!!!yE!!!!L!!!!!!!!!fc :IM.271.21.2024 ZaBcznik nr 4 do SWZ Podmioty, w imieniu ktrych skBadane jest o[wiadczenie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)reprezentowane przez:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & &  (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie o realizacji robt przez poszczeglnych wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych na zadaniu pn.:  Remont zaplecza sanitarno  szatniowego przy boisku Orlik w ramach projektu pn.:  Modernizacja kompleksu sportowego  Moje Boisko  Orlik  R$ &   " ~ n p r 6 ^ ѽ~wi^^~wPPhYh_ 6CJ^JaJhYh_ CJaJhYh_ 6CJ^JaJ hX\%h_ hX\%h_ CJOJQJaJh/Bh_ CJ^JaJh_ 5>*^JhX\%h_ 5>*^JhYh_ \^JnHtHhYh_ ^J h<h~dhn h<ha!hn5B*phhk#5B*phh5B*phhQ55B*ph& p r KFkdc$$If7 t47a7p yt/B$ p#$1$Ifa$gd)Fkd$$If7 t47a7p yt/B &$Ifgd)gd_ dgd_  ` b aK$ p#$1$Ifa$gd)Fkd)$$If7 t47a7p yt/B$ p#$1$Ifa$gd)Fkd$$If7 t47a7p yt/B^ ` b : < > @ Z \ ^ ^`b׾iOiiiiMU3h[9h[95B*KHPJ\^J_H9nHphtH0h[9h[95B*KHPJ^J_H9nHphtH h_ 5^JhX\%h_ 5^Jh[9h[95CJaJ h_ 5hYh_ 5h_ hYh_ 6CJ^JaJhYh_ 6CJPJ^JaJhX\%h_ ^J hX\%h_ hX\%h_ 5\hX\%h_ 5>*\^JhYh_ CJaJ < aFkd$$If7 t47a7p yt/B$ p#$1$Ifa$gd)Fkd$$If7 t47a7p yt/B< > @ \ ^ bp$d]a$gd[9 $da$gd[9 $da$gd_ $a$gd_ FkdR$$If7 t47a7p yt/B2012  edycja 2022 w Malborku przy ul. Kwiatkowskiego O[wiadczam, |e nastpujce roboty: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & wykona wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nastpujce roboty: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & wykona wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nastpujce roboty: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . wykona wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.      &(npbF !b!!!!!"""""""¯¯œ~h[SOOSOhfjhfUh/BhSKB*^Jph*h/Bh_ 5B*CJPJ\]aJphh_ 5CJPJ\]aJh_ B*OJPJQJ^Jph%h,h_ B*OJPJQJ^Jph%h/Bh_ B*CJPJ^JaJphh-=h_ B*PJ^Jph*h[95B*KHPJ^J_H9nHphtH0h[9h[95B*KHPJ^J_H9nHphtHpbF~~~~~K3$d%d&d'd(dNOPQR^gd_ :$xx$d%d&d'd(dNOPQR^a$gd_ F$ & F dxx$d%d&d'd(d*$7$8$H$NOPQR^a$gd_  b!!!"""""""~vvndbdbdb dgda!$a$gd/B$a$gd_ :$xx$d%d&d'd(dNOPQR^a$gd_ F$ & F dxx$d%d&d'd(d*$7$8$H$NOPQR^a$gd_ """"""""""h/BhSKB*^Jphha!jhfUhf """""$a$gd/B dgda!21h:p[9. A!"#S$% a$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/Ba$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/Ba$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/Ba$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/Ba$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/Ba$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/Ba$$If7!vh#v:V 7 t547a7p yt/B(x666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtH\`\ a!Normalnyd*$!B* CJ_HaJmHph sHtH " a! NagBwek 2)$j d5$9D@&^j `/56B*CJOJPJQJaJmHphsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^/^ a!NagBwek 2 Znak'56B*OJPJQJ^JaJphtHP& P a!OdwoBanie przypisu dolnegoH*l/l a!Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJb/!b a!Tekst podstawowy Znak 56CJOJPJQJ\]aJ>/1> a! Akapit z list ZnakX/AX a!Zakotwiczenie przypisu dolnegoH*zRz a! Tre[ tekstu$da$556B*CJOJPJQJ\]aJmHphsHtHRb a!Tekst podstawowy wcity 2$"d^"a$)B*CJOJPJQJaJmHphsHtHp/qp a!0Tekst podstawowy wcity 2 Znak1B* OJPJQJ^Jph ^^ a! Akapit z list ^m$B*OJPJQJ^JphNN a!Style1 dCJOJPJQJ^JaJtH66 a! Przypis dolnyn^n a!Normalny (Web)dw1$$CJOJPJQJ^J_H9aJnHtHx/x ~dAkapit z list1 *$^1B*CJKHPJ^J_HaJmHnHphsHtH/ ~d Bez odstpw1$*$^`a$5B*CJKHOJPJ QJ_HaJmHnHphsHtHl l ~dStopka p#d-B*CJOJPJQJaJmHnHphsHtHP/P ~d Stopka Znak!B*OJPJQJ^JnHphtHF/F ~dAcze internetowe >*B* ph\+\ "dg0Tekst przypisu koDcowego!CJaJmHsH`/!` !dg0Tekst przypisu koDcowego Znak B* ph tH T* 1T dg0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*@B@ %v0NagBwek $ p#mHsHH/QH $v0 NagBwek ZnakB* CJaJph tH nObn _ Zawarto[ tabeli& $d1$!B*CJOJQJaJnHphtHj rj Q5 Bez odstpw'*$1$0CJKHOJPJQJ^J _H9aJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] r5. ^ ""  < p"" @ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk180755962vssdfgijlmos  cs1fe8cdfgijlmos e8cs s =Zf.~S2`4w$N2Y3L\,;;7F~GLFuIl%ZR8]gWaqVaH|af@cdm>;:^`OJ QJ o(hH-^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`CJOJQJ^Jo("^`OJ QJ ^J o(op^p`OJ QJ ^J o(@ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(oP^P`OJ QJ ^J o(^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`.^`..0^`0...0^`0....   ^ ` ..... @ @ ^@ ` ...... `^``....... x`x^x``........ HH^H`.........h^h`.^`..0^`0...0^`0....  ^ ` ..... @ ^@ ` ...... `^``....... x`^x``........ H^H`.........^`)^`) L^ `L.R^R`."^"`.L^`L.^`.^`.bL^b`L.HC^C`567:;@B*CJCJEHH*OJQJRHdS*\]^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4 ^ `7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4 ^ `7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4S^S`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4#^#`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.z^z`)J^J`. L^ `L. ^ `.^`.L^`L.Z^Z`.*^*`.L^`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.e^e`.45^5`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4 ^ `7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4 ^ `7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4u^u`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4E^E`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.4^`7:;@B*CJCJEHH*RHdS*^JaJph.^`)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. cdmw%ZR;;2Y3~G|afs =2`FuI.aqVagW !dOP8n%Y-M3>=A1jT=>b@?dgRtn _ 1fn  ( a!x!i##')76[9F:Q;*E F>ISKKc~d=isjl2mzv/BP k<d[R%*$<@YvA #f:#K|Q5*#^3D16k#:udf@(rPP PUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriG&  xP!Liberation Sans7$BCambriaO SimSun;[SOMS Mincho;.[ @(Open SansuMangal;Liberation MonoTimes New RomanI Arial Unicode MS5MangalC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"Bsg/'[G V V !S0aa Kq@P  $Pa!2!xxY MagdaZAleksandra Wawrzyniak@         Oh+'0  < H T `lt|MagdaZNormalAleksandra Wawrzyniak29Microsoft Office Word@d@РbF@Px@*/)V ՜.+,0 hp|   a  Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYZ]Root Entry F'/)\Data 1Table LWordDocument 4.SummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OMsoDataStore'/)'/)NLWQOTZQ==2'/)'/)Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q