ࡱ> ehdaSbjbj,Z,Z4lN0iN0i \  i8|#`     D$-#/#/#/#/#/#/#$J&)NS#Q>>>S#  #>X  -#>-# ! Nv ##0# ,N)N)!N)!>>>>>>>S#S#,>>>#>>>>N)>>>>>>>>> c /:ZP.271.6.2024 Dokument skBada si wraz z ofert ZAACZNIK NR 2 OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA I SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU  Zamawiajcy Siedziba:  Gmina BolesBawiec ul. Rynek 1, 98-430 BolesBawiec Wykonawca / podmiot udostpniajcy zasoby * peBna nazwa/firma, siedziba w zale|no[ci od podmiotu: NIP REGON  reprezentowany przez:  (imi, nazwisko, podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby * skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo ZamwieD Publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci Piaski (Krupka) DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie speBnia warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VII pkt 4a), 4b)* Specyfikacji Warunkw Zamwienia. *niepotrzebne skre[li Informacja w zwizku z poleganiem wykonawcy na zasobach innych podmiotw : O[wiadczam, |e Wykonawca, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie, w celu wykazania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zasobach innych podmiotu/w w zakresie warunku & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & . Dane podmiotu, na zasobach ktrego polega Wykonawca: peBna nazwa/firma, siedziba w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL nr KRS/CEiDG nie REGON  reprezentowany przez:  (imi, nazwisko, podstawa do reprezentacji) DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie po D^`bkTB3hDhw@OJQJ^J#h( hw@CJ OJQJ\aJ ,hfh!5B*CJOJQJ^JaJph/TFh `h!56>*B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfh!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHhK"CJOJQJ]^JaJhh*CJOJQJ]^JaJh2sCJOJQJ]^JaJ#hK"hK"CJOJQJ]^JaJh{qCJOJQJ]^JaJ `b0 2 h$ hxh$If^h`a$gdV$ hxh$If^h`a$gdh*$ hxh$If^h`a$gdo$ hxh$If^h`a$gdV [$gdw E*$9Dgd!$ E*$9Da$gdK". 0 2 4 6 J L N b d ƷƷƨwjT>T>>>+hDhw5CJOJQJ^JaJnH tH +hDhq#5CJOJQJ^JaJnH tH hDhwOJQJ^J$hoh[4@CJ OJQJ^JaJ hDhh*@OJQJ^Jhh*5@OJQJ\^Jho5@OJQJ\^Jh6?S5@OJQJ\^J"ha~hV5@OJQJ\^J"ha~hw5@OJQJ\^J*hoho5@CJ OJQJ\^JaJ 2 4 6 N b d f g^MMD^ $Ifgd!<$If]^<gdH $IfgdGkd$$Ifl0j %   t0i&644 lapytBd f p " $ & ( * ֯įĚyhPy>>#hfhjwy5CJOJQJ^JaJ/hBrh]5>*B*CJOJQJ^JaJph h]5>*CJOJQJ^JaJ&hVhw5>*CJOJQJ^JaJh]hwOJQJ^J(h]hwCJOJQJ^JaJnH tH (h/thiFLCJOJQJ^JaJnH tH "hiFLCJOJQJ^JaJnH tH (hDhiFLCJOJQJ^JaJnH tH (hDhq#CJOJQJ^JaJnH tH f & ( * $$Ifa$gdfdhgd uXkd$$Ifl0%   ti&6sV44 laytB $IfgdB $IfgdiFL* , R b f h x ٷyg\\\H4&h[4h[45>*CJOJQJ^JaJ&h<.hV5>*CJ OJQJ^JaJ h<.h;^nHtH"h<.CJOJQJ^JaJnHtH(hB5CJOJQJ\^JaJnHtH(h<.h;^CJOJQJ^JaJnHtH&hh6CJ OJQJ\^JaJ h[46CJOJQJ\^JaJ h6CJOJQJ\^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ#hfhjwy5CJOJQJ^JaJ* , h }odo $*$Ifgd;^ $$*$Ifa$gd;^*$gd;^gd$a$gdjwynkd($$IfFU&& t0644 lap ytf || $$Ifa$gdfgdwdgd[4jkd$$IfFX 5&X*    47a7pytf T Ͻr`O?2h/t5>*OJQJ^JhDhw5>*OJQJ^J hDh/tCJOJQJ^JaJ#hDh[45CJOJQJ^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ hw6CJOJQJ\^JaJ#hfhjwyCJOJQJ\^JaJ#hfhjwyCJOJQJ\^JaJ#h uh u5CJ OJQJ^JaJ hjwy5CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJ $ r t $&~qiii\ $dxa$gdJ$a$gd $dhxa$gdwgdwdgdwgdwnkd$$IfFU&& t0644 lap ytf " $ Z p r t $&ɷuccO>+$hUhVCJOJPJQJ^JaJ hUhVCJOJQJ^JaJ&hShV5>*CJ OJQJ^JaJ #hJhwCJOJQJ\^JaJh( CJOJQJ\^JaJ#hJh[4CJOJQJ\^JaJ#h( hB5CJOJQJ^JaJh[45CJOJQJ^JaJ#h( h[45CJOJQJ^JaJ#h( hw5CJOJQJ^JaJhDhw5>*OJQJ^J'hBrh/t5>*B*OJQJ^Jph.npݻziUiUD1$hhh*CJ OJQJ^J_HaJ h"tvhh*CJOJQJ^JaJ'hu1hh*5>*B*OJQJ^Jph/T!hh*5>*B*OJQJ^Jph/TCh@>hiFL5B*CJKHOJQJ\^JaJmHnHphsHtH=hiFL5B*CJKHOJQJ\^JaJmHnHphsHtHChhiFL5B*CJKHOJQJ\^JaJmHnHphsHtH$hUhJCJOJPJQJ^JaJhVCJOJPJQJ^JaJ &npJLNPRTVX$7Wd]^7`Wa$gdh*$dh^a$gdh* $dha$gdh*dhgdh* $dxa$gdh*$r-DM ^ra$gdiFL $da$gdJZHJLNPRTVκ΢κΐ{m\GGGGGG)hh*CJOJPJQJ\^JaJmHsH hDhh*CJOJQJ^JaJhh*CJOJQJ^JaJ)h~ hh*B*CJOJQJ^JaJph#hh*B*CJOJQJ^JaJph/hT"hh*5B* CJOJQJ\^JaJphp'jhh*0JCJOJQJU^JaJhh*CJOJQJ^JaJ hAhh*CJOJQJ^JaJ#hAhh*CJOJQJ\^JaJVXZ\^  6FJzhhVB1B hh*6CJOJQJ\^JaJ&h[4hh*6CJOJQJ\^JaJ#hfhh*5CJOJQJ^JaJ#hfhh*5CJOJQJ^JaJ#hKUhh*>*CJOJQJ^JaJhh*CJOJQJ^JaJ h.hh*CJOJQJ^JaJ)hKUhh*5>*CJOJQJ\^JaJ#hh*B*CJOJQJ^JaJph/hKUhBCJOJPJQJ\^JaJmHsH)hBCJOJPJQJ\^JaJmHsHXZ\^   $$Ifa$ $dha$gdh*$dh^a$gdh*$7Wd]^7`Wa$gdh* Lumu$*$If $$*$Ifa$*$gdh*gdh*$a$gdh*kkd$$IfFU&& t0644 lap JLjDz}}}iUF4#h uhh*5CJ OJQJ^JaJ hh*5CJOJQJ^JaJ&h[4hh*5>*CJOJQJ^JaJ&h<.hh*5>*CJ OJQJ^JaJ h<.hh*nHtH"hh*CJOJQJ^JaJnHtH.h<.hh*5CJOJQJ\^JaJnHtH(h<.hh*CJOJQJ^JaJnHtH&hhh*6CJ OJQJ\^JaJ &h[4hh*6CJOJQJ\^JaJ hh*6CJOJQJ\^JaJ $$Ifa$gdh*dgdh*gkd$$IfFX 5&X*    47a7pX6fʶo^M<*<#h"tvhV>*CJOJQJ^JaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ hwhVCJ OJQJ^JaJ hUhh*CJOJQJ^JaJ'hu1hh*5>*B*OJQJ^Jph/Thh*CJOJQJ^JaJ!hh*5>*B*OJQJ^Jph/T&h[4hh*6CJOJQJ\^JaJ&h[4hh*6CJOJQJ\^JaJ hh*6CJOJQJ\^JaJ#hfhh*CJOJQJ\^JaJ#hfhh*CJOJQJ\^JaJvvv^$ & Fdh^`a$gdwm$ $dha$gdV $dxa$gdh*gdh*kkdZ$$IfFU&& t0644 lap F$F^FdFhFzFFFFFFFFFFRGGGG޻ޖބr_޻N h"tvhCJOJQJ^JaJ$hhVCJ OJQJ^J_HaJ #h"tvhVCJOJQJ]^JaJ#h"tvhBrCJOJQJ]^JaJ#h\RB*CJOJQJ^JaJph h h CJOJQJ^JaJU#h"tvhV>*CJOJQJ^JaJ h"tvh( CJOJQJ^JaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ h"tvhJCJOJQJ^JaJdlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 4, 5, 7, 8, 9 i 10 ustawy Pzp.* Lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: * & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. *niepotrzebne skre[li O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835). DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie wypeBnionego dokumentu w formacie PDF i nastpnie opatrzenie go podpisem w formacie PadES  Wskaza pkt SWZ w ktrym ujto warunek speBniany przez podmiot  Podmiot udostpniajcy zasoby w zakresie, w jakim te zasoby udostpnia  Nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w 108 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7, 8, 9, 10 Ustawy Pzp  W przypadku gdy nie dotyczy, nale|y dan tre[ o[wiadczenia wykre[li.     FFFGH*IzIIIKKKK L"L $dha$gd  $dxa$gdvf$ & Fdx^a$gdvf $dxa$gd  $dha$gd $dha$gdVdhgdJ $dha$gd~ $ & Fdh^`a$gdwGGGHHHHHH&I(I*IzI|IIűo]I]]4&hBrCJOJQJ^JaJ)h~ hBrB*CJOJQJ^JaJph&hh6CJH*OJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ$h\RhB*OJQJ]^Jph!h\RB*H*OJQJ]^JphhhH*OJQJ]^JhhOJQJ]^J'jhhH*OJQJU]^J#h"tvhCJOJQJ]^JaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ-jh"tvh( 0JCJOJQJU^JaJIIIIIJ0JNJKKKKKKL L"LLǯm\\\HH77 h"tvhwCJOJQJ^JaJ'hu1h 5>*B*OJQJ^Jph/T!hvf5>*B*OJQJ^Jph/T,hhvfB*CJOJQJ\^JaJph&hvfB*CJOJQJ\^JaJph,h hvfB*CJOJQJ\^JaJph/h hvf>*B*CJOJQJ\^JaJph,h[XhvfB*CJOJQJ\^JaJph!h 5>*B*OJQJ^Jph/T hDhVCJOJQJ^JaJLLMMMMMMMNNNNN N NNNNNNNNNN N"N$N&N(N*N,N.NöuuuuuuuuuuuuuufffT#hDhsCJOJQJ]^JaJhsCJOJQJ]^JaJh44CJOJQJ]^JaJhwCJOJQJ]^JaJ#hDhwCJOJQJ]^JaJ hDhwCJOJQJ^JaJhDhwOJQJ^Jh=hwOJQJ^Jh"tvCJOJQJ^JaJ h"tvhwCJOJQJ^JaJ h"tvh=CJOJQJ^JaJ "LMMMNNNNN N NNNNNNNNNN N"N$N&N(N $da$gdw $dha$gd= $dha$gdw $da$gd=(N*N,N.N0N2N4N6N8N8O:O*P,P.P0P2PPFQVRRgd]gd=gdh* E*$9Dgd= Err*$9D]r^rgdvf$ E*$9Da$gd= $da$gdw.N0N2N4N6N8NFNzNNNOO8O:OʫgggEChfhs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfh=6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=h ;56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=ha~56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH,hfhwB*CJOJQJ]^JaJph/T :O^O`OtOOOOOOOOܺyWyW5ChfhJh6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfhs6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtH=h `6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHFhfh=56>*B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH O(P*P,P.P0P2P4P6PPPDQFQݾaOEA4!4A%jhyhh*0JOJQJU^Jhyhh*OJQJ^Jhh*jhh*0JU#hDhA\CJOJQJ]^JaJ=h!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=hV56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=h!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=hs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtHChfhs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH FQHQJQQQ*R>RTRVRXRZRrRRRRRRRRRRRRRRRSSSඟϊpYUMIIMIIMIIMIIUhkPYjhkPYUhw,hsh>*B*CJOJQJ^JaJph2h9!h5>*B*CJOJQJ\^JaJph)hBrhB*CJOJQJ^JaJph-jh=h0JCJOJQJU^JaJh=h( CJaJh CJOJQJ^JaJ h=hCJOJQJ^JaJ h=h( CJOJQJ^JaJh( jh( 0JURRRRRRRRSSSS $da$gdwgd(  SS#hDhA\CJOJQJ]^JaJ21h:p_. A!n"#8$% $$If!vh#v #v:V l  t0i&65 5pytBj$$Ifs!vh#v #v :V l ti&6sV5 5 / ytB$$If!vh#v&:V F t065&/ p ytf$$If!vh#vX#v#v*:V 5X55*/ / / / / 47a7pytf$$If!vh#v&:V F t065&/ p ytf$$If!vh#v&:V F t065&/ p $$If!vh#vX#v#v*:V 5X55*/ / / / / 47a7p$$If!vh#v&:V F t065&/ p x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P  Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D^@D wNormalny (Web) dw[$P@P ( 0Tekst przypisu dolnegoCJaJZ/Z ( 0Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJv&`!v ( 0-OdwoBanie przypisu dolnego,OdwoBanie przypisuH*8U 18 ]0 HiperBcze >*B*phcZv!AZ ]0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q tSt jwypTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^jg A[^kl d * VJGIL.N:OOFQSS  "+,-012352 f * &X"L(NRS !*./4L# @0(  B S  ? _Hlk510165036 _Hlk510617129 _Hlk66375550 _Hlk66376246 _Hlk93928968 _Hlk510165933 _Hlk101266060 _Hlk74743425Zi  VWWj     uwxz{}~ 1kVZ]j   #   uwxz{}~0011??@AP]hij)134NOSSWWVZ=P[\]]j k              $**+t E6 ^`5\o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E:hhu]stSp Br  ~ &q#6r_( B!K";% 8&h*<.d1u1#3[4M`9 ;By<=l=o=@>{BjjFG;LiFL GMO5QS6?S"WU"VkPY{Y;^ `i bfebfvfg@NgMWgj]+kBk5mjo%s2s/tu"tvwwjwyc{ ukcw VJh=EvHJw\Ru>]6TA\J&X>q2e{qop #r&44$fDVwa~ c9xDUBT~z?,49q9!  @3333L FUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria;.[ @(Open SansA. Arial Narrow5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q'3Ƈ: d !n80 m Kq@P  $Pw2! xxFf UserKarolina Krzak Oh+'0  4 @ L Xdlt|UserNormalKarolina Krzak3Microsoft Office Word@@+<7@=@*i:  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcfgjRoot Entry Fvi@Data 71Table?^)WordDocument 4lSummaryInformation(TDocumentSummaryInformation8\MsoDataStorevNv03OCVUEGLA==2vNvItem  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q