ࡱ> HJGm`5bjbjzz4:bb_ BRbbbvvv8$v$+ " [*]*]*]*]*]*]*$-v0N*]b *bb*!!! dbb[*! [*!!V(@7)@\72[!(G**0$+(T0[!p07)7)0bK)! **! $+ 0 V : Druk Nr 3 /piecz wykonawcy/ OZWIADCZENIE dotyczce przesBanek z art. 5k rozporzdzenia 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Nazwa Wykonawcy .................................................................................................................. Adres Wykonawcy ................................................................................................................... Numer telefonu ..............................................; NIP:................................................................ Adres e-mail ........................................................................................................................... O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, wbrzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku zdziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia zpostpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. oszczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U.2023.129 ze zmianami). (UzupeBniony dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym)  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a)e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b)f) ilit. h)j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b)e) ilit. g)i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a)d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; .<>BFlnr . > @ B D  * , 8 :  Ļ|dXMEMEMEMh3B:CJaJhT]h3B:CJaJh^ohx5CJaJ/h^oh^o0J05B*CJH*aJnHphtH)hD%$0J05B*CJH*aJnHphtH(h^oh^o5B*CJaJnHphtHh^oh^o5CJaJhx5CJaJhx5CJaJ hxCJhxCJaJhx56CJaJh6CJaJh6CJaJhx6CJaJhxCJaJDFnprB D J ) 6 (|>) & Fgd^o)$a$gd^o -$da$gdFD-$ & F7d^7`a$gd^o,$ & F7dh^7`a$gd^odhgdU8dhgd3B:dh$a$    V \ f l  <|~LNDF³xsxb h6NYh^o5B*nHph"""tH h6NY5h6NYh^o5"h^oh^o5CJOJQJ\aJ)jh;?h^o0J+CJOJQJUaJh6NYCJOJQJaJh^oh^oCJOJQJaJh6NYh^o5CJOJQJaJhT]h3B:CJaJmH sH h3B:CJaJmH sH hT]h3B:CJaJh3B:CJaJ  "$&(>$((((m^\^Q@5h^oh^oCJaJ!jh^oh^o0J+CJUaJh^oh^oOJQJUh^oh^oCJOJQJaJ)jh^oh^o0J+CJOJQJUaJhxh^oh B*phh6NYh^o5\"jh6NYh^o0J+B*Uph"""hFDB*ph"""h6NYh^oB*ph"""h6NYh^oB*]ph"""h6NYB*]ph"""h^oh^o6B*]ph"""h^oh^oB*ph"""h^oh^oB*nHph"""tHosb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. oprzeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     >Z%&(*,1B5D5H5J5N5P5T5V5Z5\5^5`5 -$da$gdFDgd^o$a$gd^o)$a$gd^o) & Fgd^o(())**,,--|//11@5B5D5F5J5L5P5R5V5X5^5`5˻ˢ˛hxjhpdUhpd h^oh^o1hd)h^oB*CJOJQJ^JaJnHph"""tHh>[B*CJaJnHph"""tH%h^oh^oB*CJaJnHph"""tH#h^oh^o6B*CJ]aJph"""h^oh^oB*CJaJph"""21h:p6NY. A!"#$n% 1s666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu5J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartD/!D WW8Num1z056CJOJQJ^JaJL/1L Domy[lna czcionka akapitu4L/AL Domy[lna czcionka akapitu3L/QL Domy[lna czcionka akapitu2R/aR WW-Absatz-Standardschriftart1T/qT WW-Absatz-Standardschriftart11V/V WW-Absatz-Standardschriftart111L/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek5 x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JRR NagBwek4 x$OJQJCJPJ^JaJHH Podpis4 xx $CJ6^JaJ]RR NagBwek3 !x$OJQJCJPJ^JaJH"H Podpis3 "xx $CJ6^JaJ]RR NagBwek2 #x$OJQJCJPJ^JaJHBH Podpis2 $xx $CJ6^JaJ]RR NagBwek1 %x$OJQJCJPJ^JaJHbH Podpis1 &xx $CJ6^JaJ]FrF Tekst dymka'OJQJCJ^JaJPP Tekst podstawowy 21($a$CJaJX@X *^o0Tekst przypisu dolnego)*$ OJQJtH Z/Z )^o0Tekst przypisu dolnego Znak OJQJtH T&`T ^o0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^Jd@d ^o Akapit z list,d*$^m$CJOJQJaJtH R^@R ^o0Normalny (Web)-d*$ CJaJtH L+L /^o0Tekst przypisu koDcowego.Z/Z .^o0Tekst przypisu koDcowego ZnaknHtHT*`T ^o0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^ a 7:  (`5>`58@0(  B S  _Hlk102557314  t|  wyz|}!##77F !!6uVRZؘ7pNj77^7`56CJaJo(hH.\^`\CJo(hH)$ $ ^$ `5CJo(hH) @ @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PLP^P`Lo(hH.^`^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7pRZ WW8Num443[bSZ98tU5#u Z 'U8n@c"$$D%$%,s[4P73B:!;s=p[?FDQ:H~L@OM R6NY9s{#t=yl|kH2_8rpdg64;?G.`{axZiO^8R E^oS'|/>[@xxxxX6666 @0@$Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiU MangalLiberation Mono5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode7..{$ CalibriA$BCambria Math"Ahz'Cg+C‡  !!0m3qP! xxI_ MADZIA Ewa LewiDska   Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMADZIA Normal.dotmEwa Lewiska3Microsoft Office Word@@zyZ@-@2 ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F@L_72K1Table0WordDocument4:SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q