ࡱ> QSPi bjbjKK8*!\!\`pp!!!!!"""8H",t","~<\"""""#<# #;;;;;;;$>A2;E!#####;!!""8<%%%#R!"!";%#;%%4T?7"'Aj3$6R;N<0~<q6B3$B4?7?7&B!e7T##%#####;;%###~<####B#########pR : o[wiadczenie Wykonawcy o przynale|no[ci albo braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej  (WypeBnia Wykonawca lub peBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona przez Wykonawc osoba) Nazwa i adres Wykonawcy (peBnomocnika w przypadku Konsorcjum): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa i adres Partnera/-w: (w przypadku Konsorcjum) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn Dostawa akceleratora liniowego wieloenergetycznego dla Dolno[lskiego Centrum Onkologii we WrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: przynale|/ nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r poz. 184 ze zm.) *wybra odpowiednio O[wiadczam, |e w przypadku przynale|enia do tej samej grupy kapitaBowej powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu. 2d  F ѿѭ~g~g~P~>,"h(Nhux5CJOJQJ\aJ"h(Nh:#5CJOJQJ\aJ,h$rh:)cCJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rhC3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rh) CJOJPJQJ^JaJnHtH/h" h) 6CJOJPJQJ^JaJnHtH#h" h>*CJOJQJ^JaJ#h" h;;CJOJQJ^JaJ#h" h;CJOJQJ^JaJ8h" h56CJOJPJQJ\]^JaJnHtH=kd$$IfFJ$$  t 6P 0$644 l` ap %$&P#$/Ifgd;%$x$&P#$/Ifa$gd$d8$9Da$gdB  f $ x  J v$ & F dh*$8$9Da$gd(Nm$1$dxx*$a$gdfS 1$xxa$gdp$$Vd8$9D^`Va$gd) d8$9Dgd:#$$d8$9Da$gd) $$d8$9Da$gd) F J L   H J R j z drtvоttbtbPb?. h$rh'#CJOJQJ^JaJ h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rhC3CJOJQJ\^JaJ#h$rh'#CJOJQJ\^JaJ&h$rh'#5CJOJQJ\^JaJ&h$rh:)c5CJOJQJ\^JaJh(Nh'#5CJOJQJaJ"h(Nh:#5CJOJQJ\aJ"h6hp5CJOJQJ\aJ"hphp5CJOJQJ\aJhp5CJOJQJ\aJhD5CJOJQJ\aJvVp$ dh*$8$9D^ `a$gd:#$ dh*$8$9D^ `a$gd{$dh*$8$9Da$gd":$dh*$8$9Da$gd:# dh8$9Dgd08@$ & F dh*$8$9Da$gd(Nm$$dh*$8$9Da$gd(Nm$02TTVZ޷q_NA=h6!Mjh6!MB*Uph h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rh:#5CJOJQJ^JaJ h$rh;CJOJQJ^JaJ h$rhDnCJOJQJ^JaJ h$rh:#CJOJQJ^JaJU h$rh08@CJOJQJ^JaJ+h$rh":CJOJQJ]^JaJnHtH h$rh{CJOJQJ^JaJ h$rhCJOJQJ^JaJ h$rh:)cCJOJQJ^JaJ& & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik Nr 4 do SIWZ Nr sprawy: ZP/PN/35/20/LZE/AW PAGE \* MERGEFORMAT1 BTXZ^`dfjl $da$gd>d$ dh*$8$9D^ `a$gd$dh*$8$9Da$gd:#<$dh$d%d&d'd*$-D8$9DM NOPQa$gdzZ\`bfhl  ḩp]΃JF>F>jhEc>UhEc>%hfS6CJOJQJ^JaJmHsH%hEc>6CJOJQJ^JaJmHsH%h. 6CJOJQJ^JaJmHsH%hp6CJOJQJ^JaJmHsH%h2t6CJOJQJ^JaJmHsHh2t6CJOJQJ^JaJ+h *hEc>6CJOJQJ^JaJmHsH%hD6CJOJQJ^JaJmHsH#h *hEc>6CJOJQJ^JaJh6!Mjh6!MU     $ dh*$8$9D^ `a$gd$a$ $da$gd>    h$rh:#CJOJQJ^JaJh6!MhEc>jhEc>UhpmHnHu61+/R :pdh. A!8"8#$% $$If!vh#v$:V F  t 6P 0$65$` p 3s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn  NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH`` "43 NagBwek 3$<@&"5CJOJPJQJ\aJmHsH\\  NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ Z  Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH @@r@ D0NagBwek  p#mHsH>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH < @< D0Stopka  p#mHsH:/: D0 Stopka Znak CJaJtH TT MZM0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJLL m}0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH XrX (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJmHsHR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH rB@r Tekst podstawowy1$dh*$8$9Da$@OJPJQJ^JaJtHb"b 2t Znak Znak82d*$8$9DCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] "* CC___bF Z   v CY[b!8@0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118#%#;N.uZ# ""rn Er;AMv0A"-./0_o.R=/R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.hh^h`6CJaJhH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`hH.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" 3]d EMrn_o.=Ec>S{>+?^'@08@;@OT@B~Ba?CD@DYPDXDEDEF7GuRGJHiI$J$+J/K#LyM6!MMZM(N OOSOP>PQIQfTQfQ)R]S4AUPPVyV0V2xWiTYJZ o[\T\h^`aFoac:)cY f.ffffRif h*hdh|"kxklyllDnepn%o]op qRrOWst2tSuLuB]u{v[wSxZyvy*{D}m}z}1~<~w#2z6k;d (;1^2%dP[:>*9~XjqD!I'JO!fS,kVSv:af)gph75<0>ms'{D[coC *M$Lu}\ia$'m`j 04r?3jDFk]9ux>GZy%_)LR ,FcB s?D7-jFrZl_QvEv'qCC}k_"*69VFp@@  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaA. Arial Narrow7..{$ Calibri7$BCambria?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q"G"G'g  !8n4 CqHP $PMl2! xx 2A018CE4`OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI ALBO BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ Komora RomaAndrzej Wrczycki4         Oh+'0$0D `l    dOWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALENOCI ALBO BRAKU PRZYNALENOCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAOWEJ Komora Roma 2A018CE4Andrzej Wrczycki2Microsoft Office Word@@St%@PAj@PAj ՜.+,0H hp|  )  aOWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALENOCI ALBO BRAKU PRZYNALENOCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAOWEJ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry F@]+AjTData 1TableBWordDocument8*SummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q