ࡱ> vxumdbjbj˖˖Gzbb< &&&8^T&H56|Ha H[4]4]4]4]4]4]4$69X4  45$$$ R[4$ [4$$1|2ph c2G450H5u2< <$22<2 $ 44" H5 < V : ZaBcznik nr 2 do SWZ ..................................................................... ..................................................................... Nazwa i adres firmy (Wykonawcy) ..................................................................... (NIP, REGON) OZWIADCZENIA WYKONAWCY dotyczy postpowania prowadzonego w trybie podstawowym na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 2019 z pzn. zmian.) pn.  Dostawa symulatorw medycznych Informacje oglne Czy Wykonawca jest: FORMCHECKBOX mikroprzedsibiorstwem FORMCHECKBOX maBym przedsibiorstwem FORMCHECKBOX [rednim przedsibiorstwem FORMCHECKBOX innym (wymieni jakim) & & & & & & & & & & & & & & .. Zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczcym definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.5.2003, str. 36) oraz art. 105 i 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829 z pzn. zm.): mikroprzedsibiorstwo to przedsibiorstwo, ktre, w co najmniej jednym z dwch ostatnich lat obrotowych zatrudniaBo mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekraczaBa 2 milionw EUR, maBe przedsibiorstwo to przedsibiorstwo, ktre, w co najmniej jednym z dwch ostatnich lat obrotowych zatrudniaBo mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekraczaBa 10 milionw EUR, [rednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s, mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre, w co najmniej jednym z dwch ostatnich lat obrotowych zatrudniaBo mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekraczaB 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekraczaBa 43 milionw EUR. Czy Wykonawca bierze udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami? FORMCHECKBOX tak FORMCHECKBOX nie Je|eli tak: Prosz wskaza rol Wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za okre[lone zadania itd.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Prosz wskaza pozostaBych Wykonawcw biorcych wsplnie udziaB w postpowaniu oudzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Uwaga! W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez Wykonawcw, o[wiadczenie Wykonawcy skBada ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie. Czy Wykonawca w celu potwierdzenia speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zdolno[ci innych podmiotw? FORMCHECKBOX tak FORMCHECKBOX nie Je|eli tak, to Wykonawca zobowizany jest do wypeBnienia i podpisania o[wiadczenia opoleganiu na zasobach innych podmiotw. Czy Wykonawca zamierza powierzy podwykonawcom jakiekolwiek cz[ci zamwienia? FORMCHECKBOX tak FORMCHECKBOX nie Je|eli tak, prosz wypeBni poni|sz tabel: Lp.Firmy podwykonawcwWskazanie cz[ci zamwienia powierzonej podwykonawcom12  O[wiadczam, |e: podwykonawstwo nie zmienia moich zobowizaD, jako Wykonawcy; jako Wykonawca jestem odpowiedzialny za dziaBania, uchybienia i zaniedbania pracy podwykonawcy, jego przedstawicieli lub pracownikw w takim zakresie, jak gdyby byBy one moimi dziaBaniami, uchybieniami lub zaniedbaniami, moich przedstawicieli lub pracownikw; Zamawiajcy nie jest zwizany stosunkami zobowizaniowymi z podwykonawcami, ale mo|e skorzysta ze wszelkich praw nabytych przeze mnie w stosunku do nich; bd pozostawaB w peBni odpowiedzialny w stosunku do Zamawiajcego za zlecone do podwykonania cz[ci zamwienia. O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 2019 z pzn. zmian.) ( 8 @  Ĵzj[L[L@[L[hCJOJQJ^JhhaCJOJQJ^JhhnCJOJQJ^Jhh0c5CJOJQJ^Jhh5CJOJQJ^JhSx5CJOJQJ^Jh=5CJOJQJ^Jhh255CJOJQJ^Jhh->5CJOJQJ^Jhh25CJOJQJ^JhhTCJOJQJ^JhhvCJOJQJ^Jhh4#CJOJQJ^J A B 0 2 $ & F^`a$gdn$5dF^5a$gd~$a$gd*Jg$a$gdn bgd $x]xa$gdnx]xgdn H]H^gdgZ $H]Ha$gd4#   . 0 2 οΰthZN>2hLh~5CJaJhLh5CJOJQJaJhLh+5CJaJhLh*Jg5CJ\aJhLh. 5CJaJhLh+5CJ\aJhLh~5CJ\aJhLhn5CJ\aJ"hh~5CJOJQJ\^Jhn5CJOJQJ\^JhfO/5CJOJQJ\^J"hhn5CJOJQJ\^Jh5CJOJQJ\^J hhnCJOJQJ^JaJ DFHJbdfhȳnVnE4n hh. CJOJQJ^JaJ hh+CJOJQJ^JaJ/jhhnCJOJQJU^JaJ)jhhnCJOJQJU^JaJ h*JghnCJOJQJ^JaJh. CJOJQJ^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ)hhn5>*CJOJQJ\^JaJ#h hn5CJOJQJ^JaJhLh*JgCJaJh$9eCJaJh6CJaJhLhLCJaJ H:z, gdn & Fgd $ & Fa$gdn $^a$gdn$ & F^`a$gdn $^a$gdn $^a$gd. $^a$gdn $ & Fa$gd*Jg:<TVXZgO=#hhnCJOJQJ]^JaJ/j8hh. CJOJQJU^JaJ/jhh. CJOJQJU^JaJ)jhh. CJOJQJU^JaJhnCJOJQJ^JaJh. CJOJQJ^JaJ hh. CJOJQJ^JaJ hh+CJOJQJ^JaJ)jhhnCJOJQJU^JaJ/jhhhnCJOJQJU^JaJ (hj2\^t޽ެމ޽zhTFhCJOJQJ^JaJ&hhn6CJOJQJ]^JaJ#hh2CJOJQJ]^JaJh=CJOJQJ]^JaJ#hhTmCJOJQJ]^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ hhTmCJOJQJ^JaJ#hh+CJOJQJ]^JaJhgZCJOJQJ]^JaJ#hhnCJOJQJ]^JaJhCJOJQJ]^JaJ @~`|ٛيي||ييeN,hh56CJOJQJ\]^JaJ,hhn56CJOJQJ\]^JaJhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ/jhhnCJOJQJU^JaJh }CJOJQJ^JaJ/jhhnCJOJQJU^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ)jhhnCJOJQJU^JaJT*$ & !p!r!z!!" $$Ifa$gdn $ & Fa$gdn $^a$gdn $^a$gdn $ & Fa$gdn l^F8h CJOJQJ^JaJ/jhhnCJOJQJU^JaJh@.CJOJQJ^JaJ/jphhnCJOJQJU^JaJ)jhhnCJOJQJU^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ,hh56CJOJQJ\]^JaJ&hn56CJOJQJ\]^JaJ,hhn56CJOJQJ\]^JaJ&hF956CJOJQJ\]^JaJ " $ & !! ! !n!p!r!ŴvhPh? hhvaCJOJQJ^JaJ/jhhnCJOJQJU^JaJh@.CJOJQJ^JaJ/j@hhnCJOJQJU^JaJ)jhhnCJOJQJU^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhnCJOJQJ^JaJh }CJOJQJ^JaJ hh[$sCJOJQJ^JaJh[$sCJOJQJ^JaJr!"""" "&"("*"H"J"""""$$&&&&&L'R'V'''HZHۚۚۚ̚n]L]JU hYJ|5CJOJQJ\^JaJ hSx5CJOJQJ\^JaJ/hhn6B*CJOJQJ]^JaJph&hh)>6CJOJQJ]^JaJ&hhn6CJOJQJ]^JaJ"hhn6CJOJQJ]^JhvaCJOJQJ^JhhnCJOJQJ^J hhnCJOJQJ^JaJ&hhn5CJOJQJ\^JaJ"""""C7,, $G$Ifgdn $$Ifa$gdnkd$$If44    F\-"          0"6    212-4 741af4p""" """$"fZOFO $Ifgdn $G$Ifgdn $$Ifa$gdnkd5$$If44    4F\-"          0"6    212-4 741af4yt$"&"*"J""$&&fZZAAAA$ & F *$^`a$gdn $ a$gdnkd$$If44    F\-"          0"6    212-4 741af4yt&&HIIKKbMjNN2OOPPFQS $h^ha$gdfO/$^`a$gdfO/ $^a$gdk $^a$gd $^a$gdn $^a$gdn $^a$gdn$ & F^`a$gdn$ *$^a$gdn r. Prawo zamwieD publicznych, zwanej dalej  ustaw , dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu. Na potrzeby niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o[wiadczam, co nastpuje: II.1.Informacja dotyczca Wykonawcy: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w specyfikacji warunkw zamwienia. II.2. Informacja w zwizku z poleganiem na zasobach innych podmiotw: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w specyfikacji warunkw zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego podmiotu: & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Podmiot, na ktrego powoBuje si Wykonawca skBada pisemne zobowizanie oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw. II.3. Informacja dotyczca podmiotu, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca: O[wiadczam, |e podmiot, na ktrego zasoby powoBuj si speBnia warunki udziaBu wpostpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz wspecyfikacji warunkw zamwienia w zakresie, w jakim si na nie powoBuj. O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania. Na potrzeby niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o[wiadczam, co nastpuje: III.1. O[wiadczenie dotyczce Wykonawcy: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy, udowodniam poni|ej zamawiajcemu, |e speBniam Bcznie przesBanki w pkt. 1) do 3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & III.2. O[wiadczenie dotyczce podmiotu, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca: O[wiadczam, |e nastpujcy podmiot, na ktrego zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. III.3. O[wiadczenie dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca: O[wiadczam, |e nastpujcy podmiot, bdcy podwykonawc: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega wykluczeniu z postpowania oudzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. IV. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ i data : ............................................................ ............................................................................. Podpis osoby/osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy     ZHlHHHIIIKKMM2M^MbMtMNN6N*CJOJQJ\^JaJ&hhn5CJOJQJ\^JaJ,hhn56CJOJQJ\]^JaJOfPhPPPPPDQQQnRRRRSSӿrarSrBr4hnCJOJQJ^JaJ hhTmCJOJQJ^JaJhSxCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ&hhn5CJOJQJ\^JaJ&hh]w5CJOJQJ\^JaJ&hh6CJOJQJ]^JaJ&hhk6CJOJQJ]^JaJh }CJOJQJ^JaJ hUFDhkCJOJQJ^JaJhkCJOJQJ^JaJSSSSTTUU.XXDYFYYZL[[\ $^a$gdfO/ $^a$gd]w $^a$gdn$ & F`a$gd $`a$gdn $^a$gdn$ & F^`a$gdn$ ^` a$gdnSSSSSSSSTTTTTUUUUUUUUVV۵tۤcUGU9UhCJOJQJ^JaJhYJ|CJOJQJ^JaJhSxCJOJQJ^JaJ hh7#?CJOJQJ^JaJh=CJOJQJ^JaJhnCJOJQJ^JaJ&hhn6CJOJQJ]^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ)hhn5>*CJOJQJ\^JaJ hSx5CJOJQJ\^JaJ&hhn5CJOJQJ\^JaJ hh }CJOJQJ^JaJVVVfW|WWWWWWW,X.XzXXXX4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Mz  r!ZHOSVFY^6cd34678:; ""$"&S\cd !"#59<$2KYsbpvm { b p v MG$G$G$G$G$G$G$G$G$G$8@0(  B S  ?_GoBack__Fieldmark__19_404759885__Fieldmark__0_870454645__Fieldmark__29_404759885__Fieldmark__1_870454645__Fieldmark__43_404759885__Fieldmark__2_870454645__Fieldmark__53_404759885__Fieldmark__3_870454645__Fieldmark__77_404759885__Fieldmark__4_870454645__Fieldmark__87_404759885__Fieldmark__5_870454645__Fieldmark__98_404759885__Fieldmark__6_870454645__Fieldmark__108_404759885__Fieldmark__7_87045464533ZZqq| | q q N 33ZZqq| | q q N<>?ABDEGHKNEOP"#44HJ[[`arqr  OP__PWQX__;<<>??ABDEGHKNEOP"#44HJ[[`qr  OP__PWQX__;<<>??ABDEGHKN'~B].$OEZ&n>NL墏Zo`J<BtsD#ZcuN  ^ `PJ^J)..^.`6CJPJ]^JaJ) \ \ ^\ `^J.0^`0^J.HH^H`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.L^`L^J. ^`5\^J.88^8`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J.80^8`05CJ^JaJ.88^8`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J.^`5CJ\^JaJ.88^8`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J. ^ `CJOJQJo(-88^8`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J.^`^J)88^8`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J.$OEZo`cun>N'~Bts=sed . kva A!`!%+@.fO/S19g425F97#?r8BUFDT\G uI'P %P WcWa0c$9e*Jg6j6mTm\m[$s?ZtSx_z{6|YJ| }ck#6]w\_nUe~Oy~M9vaTKxXj>M|hWkIB2XC**hgZ,1$<d>}=Y4#)>x M.->6L +0S=<>@| M@  "&HUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Trebuchet MS7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"k2h'XKG2h'1Q7Q7!R4--3qHP ?n2!xx^u  ZaBcznik nr 2 do SIWZ asierpinskiDorota Auczkowska$      Oh+'0  4 @ L Xdlt| Zacznik nr 2 do SIWZ asierpinskiNormalDorota uczkowska49Microsoft Office Word@0`$@8k-@FY-@H~Q ՜.+,0 hp  PWSZ7-  Zacznik nr 2 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdfghijklnopqrstwRoot Entry F{iyData >1TableF&<WordDocumentGzSummaryInformation(eDocumentSummaryInformation8mCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q