ࡱ> IKHg/bjbjpp4@ j j8  mmmmm8d,"(XII(qqq  '''''''z*0-Z'9m'mmqqH'Fmqmq''V]$@!%qp3"$ ''0"($x-U-!%-m!%l''8"(- c 3:ZaBcznik nr 3 do SWZ (o[wiadczenie wstpne) Zamawiajcy: Gmina Kkolewnica ul. Lubelska 5, 21-302 Kkolewnica Wykonawca /czBonek konsorcjum/ podmiot na zasoby ktrego powoBuje si wykonawca w celu speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa, modernizacja i remont [wietlic wiejskich na terenie gminy Kkolewnica , prowadzonego przez Gmin Kkolewnica, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam1, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych wart. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. ,.DFLVXZ\vʷp\I9IIIhtLECJOJQJaJmHsH$h"8h\<CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH'h"0h(;5CJ OJQJaJ mHsHhN0CJOJQJaJmHsH$h"8hgEACJOJQJaJmHsHh1CJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH$h"8h CJOJQJaJmHsHhBCJOJQJaJmHsH$h"8h|@CJOJQJaJmHsH,Z\v  xng\ 0]0gd\<gdN0 $a$gdx B^Bgdhm$W^`Wa$gdtLEW^`WgdtLE+$$d%d&d'dNOPQa$gd(O.$d$d%d&d'dNOPQa$gd(O  . 6 B R   F ƵơƐ|kWDD4h\<CJOJQJaJmHsH$h\<h\<CJOJQJaJmHsH'h"0hN05CJ OJQJaJ mHsH!htLE5CJOJQJaJmHsH'h"8h2qz5CJOJQJaJmHsH!h2qz5CJOJQJaJmHsH'h"8h<5CJOJQJaJmHsH!hPE5CJOJQJaJmHsH'h"8h5CJOJQJaJmHsH$h"0hCJ OJQJaJ mHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsHF H X | ~ & ( J x z ٱwcO9*h(;htLE5>*CJ OJQJaJ mHsH'h"8h6CJOJQJaJmHsH'h"8h\<6CJOJQJaJmHsH'h"8hJ6CJOJQJaJmHsH$h"8hQCJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH'h"8hN0>*CJOJQJaJmHsH'h"8hQ6CJOJQJaJmHsH'h"8hN06CJOJQJaJmHsH$h"8h\<CJOJQJaJmHsH H ~ J x z 8 J L  $a$gdN0 $a$gdN0 $a$gd\< $a$gdN0 $xa$gdN0 A]Agd 2]2gd\< B]BgdN0gdN0A]AgdN0 0]0gd\<z    & , 0 8 8 : H J L ְ}n[H$h"8hN0CJOJQJaJmHsH$h"0hN0CJ OJQJaJ mHsHh(5>*OJQJmHsH"h"8h\<5>*OJQJmHsHhpe5>*OJQJmHsH"h"8h'Q$5>*OJQJmHsH"h"8hN05>*OJQJmHsH'h"8h5CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH*h"8hN05>*CJOJQJaJmHsH rtxǴxiZKZKZ<h"8hSfCJOJQJaJh"8hEoCJOJQJaJh"8hN0CJOJQJaJh"0hN0CJ OJQJaJ 'h"8hN06CJOJQJaJmHsH'h"8h\<5CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsHh&CJOJQJaJmHsH'h5Lh5L5CJOJQJaJmHsH'hzhz5CJOJQJaJmHsH8'J(****+{f[UUUgd\<m$ $ & Fa$gd\<$ & F^`a$gd\<A$ & F$d%d&d'd(d)fNOPQRSa$gdnHm$A$ & F$d%d&d'd(d)fNOPQRSa$gdN0m$,.B &&&'6'8'L'N''',(૜lXlHlh|CJOJQJaJmHsH'h"8hSfCJH*OJQJaJmHsH$h"8hSfCJOJQJaJmHsHhnHhnHCJOJQJaJUhnHCJOJQJaJh"8hnHCJOJQJaJhSfCJOJQJaJhtLECJOJQJaJhx6CJOJQJaJh"8hSf6CJOJQJaJh"8hSfCJOJQJaJh"8hSfCJH*OJQJaJo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). O[wiadczam2, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wspecyfikacji warunkw zamwienia, RozdziaB VIII. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) (podpis) 1wypeBni, je|eli dotyczy 2w przypadku wykonawcw ubiegajcych si wsplnie o udzielenie zamwienia o[wiadczenie o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane jest w zakresie, w jakim ka|dy z wykonawcw wykazuje speBnianie warunkw udziaBu wpostpowaniu, a w przypadku podmiotu trzeciego udostepniajcego wykonawcy swoje zasoby o[wiadczenie skBadane jest w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby.     Znak sprawy: GR.271.18.2024 Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1  Przebudowa, modernizacja i remont [wietlic wiejskich na terenie gminy Kkolewnica ,(F(H(J())****ڭV)h"0CJOJQJaJmHsHXhnHhtLEB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whRhxB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whXh"8h,B*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whXh"8hSfB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9wh$h<h^cCJOJQJaJmHsH$h<h<CJOJQJaJmHsH **** ++++&+(+*+,+.+N+`+b+V,X,ɸɸɓ}iU}A-'h(;hx6CJOJQJaJmHsH'h(;hSf6CJOJQJaJmHsH'h(;hN06CJOJQJaJmHsH'h(;h2qz6CJOJQJaJmHsH*h(;hSf6CJH*OJQJaJmHsH'h(;hN06CJ OJQJaJ mHsH!htLE6CJOJQJaJmHsH!h\<6CJOJQJaJmHsH'h!h\<6CJOJQJaJmHsHhtLECJOJQJaJmHsH$h!h\<CJOJQJaJmHsH*+,+`+z.~......../H p#d$d%d&d'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSgd(; dgdj=~ $a$gd\<gdN0 $a$gdQ X,- -(-*-8-v--..,.x.z.|.~............믞믊~~~~UPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhhI8jhI8U'h(;hkd6CJOJQJaJmHsH!hpe6CJOJQJaJmHsH'h(;h^c6CJOJQJaJmHsH'h(;h,6CJOJQJaJmHsH'h(;hx6CJOJQJaJmHsH'h(;hSf6CJOJQJaJmHsH.......ڴe?eJh3 B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJhpeB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJhqB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJh5LB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwh........ / /////ΡvMΡvΡ'Jhzhz5B*CJKHPJ\aJehmHphrsHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhUh5LB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnHphrsHtH uwhXh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnH phrsHtH whajh(;h(;B*CJKHOJPJQJU^JaJehmHnH phrsHtH wh ////////ڴmieQ'h(;hkd6CJOJQJaJmHsHhN0hECh(Oh(;CJOJQJaJehmHnHrsHtHwhHhzhzB*CJ PJaJ ehmHnHphrsHtHwhJhzhz5B*CJKHPJ\aJehmHphrsHwhJh5Lh5L5B*CJKHPJ\aJehmHphrsHwh//////qlj` $a$gd\<gd(;C p#d$d%d&d'd(d)f*$NOPQRSgd(;I$ p#d$d%d&d'd(d)f*$1$7$NOPQRSa$gdz21h:p;// =!"#$%7 x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtH` N0Normalnyrd$d%d&d'd(d)fNOPQRS<B*CJ^J_HaJehmHphrsHtHwhJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ` N0Akapit z listzd$d%d&d'd(d)fNOPQRS^<B*CJ^J_HaJehmHphrsHtHwhPP Q0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJv/v Q0Tekst dymka Znak>B*CJOJPJQJ^JaJmHphrsHtHwh8@"8 j=~0NagBwek  _$f/1f j=~0 NagBwek Znak4B*CJ^JaJehmHphrsHwh4 B4 j=~0Stopka  _$b/Qb j=~0 Stopka Znak4B*CJ^JaJehmHphrsHwhPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ F z ,(*X,..//  *+// 079=HJ!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk63251387}  8 : ; = > @ A C D 7 8 Y Z .;$?Qu7 8 : ; = > @ A C D Y Z  "#++,.LM[]z{ #$>>mnbctu<ov}~& ' 7 8 X Z ^ _ h r u  EއL\A`v=#(o̡^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. E#(oL\A` pBPE6L;! "@ b S #Dpe"fzQd'Q$LL&,4'T'x'5M(s(*5*%x+L:- /N01f4"8(;\<P?|@@gEAJRAWDEtLEGGnH2aK5LQ!KS&VGWYvjY[l[T$bc#dkd~dSf|]f_g jE-j:4mQmhmEo2IowpqrQsKtett1uvwnEw'yz2qzj=~]~a(O8xgVP'(O8s&*qCFGJ8 {F3uX .g"0^!AFZzr;/NZM# xA{&0 ,Jv_*wIc>y3 <h| >^c6{5I818 : @4   &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria;(SimSun[SO5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"ެEBçTuu!03 3  Oq@P $PN02! xx,rV Krzysztof Nowakowskiuser   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKrzysztof NowakowskiNormaluser29Microsoft Office Word@ @8mZ:q@YmU@:_u ՜.+,0 hp|  3   Tytu  "#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FL1Table!-WordDocument4@SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q