ࡱ> SURQ(Cbjbj++2JIoeIoe^eL V bbbvvv8,$v}2\2 1111111$_47j 2-b\\ 2bbH72!!!bb1!1!!/1܄< h01M20}2|07 7(17b1D! 2 2L!d}27 : Wykonawca: Zamawiajcy: Komenda Wojewdzka Policji w Kielcach 25-372 Kielce, ul. Seminaryjska 12 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO skBadane na podstawie art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605  dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  UsBuga sprztania pomieszczeD OddziaBu Prewencji Policji w Kielcach oraz z siedzib w Sandomierzu prowadzonego przez Komend Wojewdzk Policji w Kielcach, 25-372 Kielce, ul. Seminaryjska 12 o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z2023 r. poz. 1497). O[wiadczam, |e zachodz/ nie zachodz* (niepotrzebne skre[li) w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ust. 1 pkt. 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: Nale|y wypeBni, je|eli Wykonawca powoBuje si na zasoby podmiotu trzeciego. Je|eli Wykonawca nie powoBuje si na zasoby podmiotu trzeciego, nale|y pozostawi niewypeBnione lub oznaczy zapisem: nie dotyczy. O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ` " N x  ~46ʼxiix[L:#h h 55CJOJQJ^JaJh 55CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJh 55>*OJQJ^Jh 55>*CJOJQJ^Jh 5OJQJ^Jh 5>*CJOJQJ^JaJh 56CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh 55CJOJQJ^JaJ%h 5OJQJ\^JmHnH sHtH %h'<OJQJ\^JmHnH sHtH ( ` " N x  ,46 "$d`a$ $dha$ $dha$ $dhxa$ $dhxa$A]AA]A Bd]Bddt& $dha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$ $ & Fdha$ $dha$dh-DM "$da$ $-DM a$$-DM a$Pfrtƴ۞{h[QC5Ch 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh 5OJQJ^Jh 55OJQJ^JaJ%h 55B*CJOJQJ\aJphh 5CJOJQJ^JaJ(h 55CJOJQJ\^JaJnHtH*h h 55CJOJQJ\^JaJtH#hR!h#%5CJOJQJ^JaJ(hR!hR!5B*CJOJQJaJph#h#%h#%5CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJJTV&j:,,,,,-..b/^0`0124 55³¨Д³߅¨whhh 56CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJaJUh 56CJOJQJ^JaJ&h 55B*CJOJQJ^JaJphh 56OJQJ^Jh 56CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh 55CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ#jh 50JCJOJQJUaJ"8:,,,--...b/0124 55796>ZB$a$$dhx-DM a$ $dha$$dh-DM a$nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 4 do SWZ Nr postpowania: 62/TPBN/2023 PAGE \* MERGEFORMAT1 55h;j;r;|;;;????XBZB\B^BbBdBhBjBnBpBtBvBxBBBBBBBBCC˻׷rf^fh 5OJQJjh 5OJQJU!h#%5@CJOJQJ^JaJ!h 55@CJOJQJ^JaJh 55CJOJQJ^JaJh 50J$aJh 5jhTUhTh 5CJOJQJaJmHsHh 5CJOJQJaJh 5CJOJQJmHsHh 5CJOJQJjh 50JCJOJQJU!ZB\B`BbBfBhBlBnBrBtBxBBB C"C$C&C(C $dha$$a$ %xx^`dCCC C$C&C(Ch 5CJOJQJ^JaJhTh 5h 5OJQJjh 5OJQJUh 5OJQJmHnHu01hBP. A!"#$% &w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy @@@ Akapit z list ^m$j+j Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf@2f Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZ/AZ Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT&`QT OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JVbV NagBwekdp#CJaJmHsHtH6/q6  NagBwek Znak^JR @R Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2  Stopka Znak^JR' R OdwoBanie do komentarza CJ^JaJV@V Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N Tekst komentarza Znak CJ^JaJBj@B Temat komentarza5\T/T Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXX  Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJdd Zawarto[ tabeli! $d*$CJOJPJQJaJtHfP@"f Tekst podstawowy 2 "dxCJOJQJaJmHsHtHZ/1Z Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJQJ^JaJ<oA< Font Style18 CJOJQJ`oR` ust %$<<^`a$ CJOJQJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] |kkJ HHdddg5C(C"$ZB(C#H^`g!T # @H 0(  0(  B S  ?_GoBack _Hlk141172330ll '*+ . ! $ ^   il]l]]^V ]^   ?Ail]]^]?AMflx ENPz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.fSSxc:B,e Sz|yA E2?fT  Z#%oJ2uN5'<U, 5 5TR!^`@ffff( k ,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q C C&$VV!0VV< KqHP  $PZ2!xxwF Remigiusz StpieDEwelina Kolekta(       Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz Stpie Normal.dotmEwelina Kolekta38Microsoft Office Word@u@|<@|+!l@|<V ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard CompanyV  Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry FD߄<V1Table&7WordDocument2JSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q