ࡱ> uwt)`HYbjbj.l{{ %6668>64r6\D6(7777777CCCCCCC$Eh'HBC77777BC77C:::7d77C:7C::V4B@B76 6|7tB BDC0DB0H:HBHB(77:77777BCBC:4777D7777 ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci osprztu silnika CNG do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. - znak: PKM/ZRS/N/19/21 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ nazwa/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba/miejsce zamieszkania Wykonawcy]* numer telefonu....................................................................numer faksu...................................... adres internetowy......................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 30 listopada 2021 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy. 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 3 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia (w tym koszty sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do Zamawiajcego), podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY246XZ^`b | n PRƿ̓||sgbQ hih, 56>*CJH*aJ h, H*hgSh, 5CJaJhgSh, tH hK2h, hgSh, 6hgSh, 5 hgSh, h3h, 5CJOJQJaJh3h, 5h8h, 5 h, 5 h, 6CJ h, CJh, h, 5CJaJhch, 5CJaJhch, CJaJ h`h, h`h, 5468\^ $$Ifa$gdX Yikd$$IfF    ##    t0    44 FaytX Y $IfgdX YXFY^`b }upuu}gd, $a$gd, $a$gd, $ a$gd, gd, ikd$$IfF    ##    t0    44 FaytX Y PRst<8dgd, gd, $a$gd, gd, gd, gd, $a$gd, h8bd$&6\np~  !\"`"μγΨΕ|u|u|ng` h, >*CJ h, 6>* h, 5CJ h, 5>* hi%h, hi%h, 5hSZ!h, 5>* h, 5hh, 5>*CJaJh, 5>*CJaJhhgh, CJh, 56>*CJh, OJQJ h, CJhK2h, 5>*CJh, h, 56>*CJaJhih, 56>*CJaJ!$&68@np  0 !!!gd, $ & Fa$gd, $a$gd, gd, dgd, $a$gd, !\"^"`""$$$D%F%D&F&6'8'(()(((0)1)k)<$a$gd, $ a$gd, $ a$gd, $a$gd,  gd, $da$gd, `""$D%F%6&B& ('(((((/)0)1)k)l)n)*<<<<<<<<===>L>d>>8?:?>?@?J@L@N@@@ʿᖌ凖yoh*CJaJ h, 5hSZ!h, >*CJ hSZ!h, h(h, h(h, CJaJUh(h, 5>*CJaJh, 5>*CJaJh, CJaJhi%h, 5 hi%h, h, h, 5>*CJ h, CJhSZ!h, 5>*CJ+ ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAWY PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 a) nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; b) zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia:* * niewBa[ciwe skre[li Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 a) nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; b) zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia:* * niewBa[ciwe skre[li Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 3 a) nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; b) zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia:* * niewBa[ciwe skre[li Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ .............. ............................................................................................................. / piecztka i podpis osoby upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy      PAGE 5/5 <<==>?@?L@N@@@@@@AA`BbBB*CJOJQJaJh, 56CJaJh, 5CJ\aJh j(h, 5CJ\h, 5CJ\ h, aJh, 5>*CJOJQJaJ"h h, 5>*CJOJQJaJh, hU $ a$gd, dhgd, gd, dhgd, gd, $a$gd, dgd, PPjQ~QQQQUUU㬡㬂wngg h\ h, hNh, 0JjAh, Ujh, Uh h, 0JjHh h, Ujh h, U h h, h, CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph, CJ0OJQJ^JaJ0hDh, 56 h9nh, h, h9nh, 5>*CJaJh, 5>*CJaJ(>UUUUUVWWWWWWWWXXXXXXXXX)$$d%d&d'dNOPQa$gd, $a$gd, $a$gd, UUUUWXXXXXYYY YYYYYYYYY Y"Y.Y0Y2Y4Y8Y:YY@YBYFYHY˶h, h, CJaJh, 0JCJaJmHnHuh, h, 0JCJaJ!jh, h, 0JCJUaJh, hX YjhX YUh, 5CJ aJ h h, 5CJ aJ h, 6CJ h, CJ h\ h, #XXXXXXXXYYYY YYYYYYYYY Y:YY@YBYDY$a$gd, $a$gd, DYFYHY$a$gd, ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 FytX Y$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytX YDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D , NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L , NagBwek 4$<@&5CJ\aJJ`J , NagBwek 6 <@&5CJ\aJ<`< , NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy8U`8 , HiperBcze >*B*phJP`J , Tekst podstawowy 2 dxX`X , NagBwek,NagBwek strony  p#bo!b , NagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ , Stopka,stand  p#NoAN , stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ , Tekst podstawowyx<ob< , umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ , Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH R/R , Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 , Numer strony7 l./01JKRkl()stIJrsz{aLMNY E j    . / 0 X NOP"#()01k 23 UV1ijLopsUV^_6Estjk%&2z{|}opqrstuv               # 0 8 0 0 000 0 000000000000000000000000800s0s0sh0s0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{ 0{ 0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{0{ȑ00ȑ00ȑ00ȑ0000(t@000(t@0ȑ004 ./01JKRkl()stIJrsz{aLNY E j    . / 0 X NOP"#()01k 23 UV1ijLopsUV^_6Estjk%&2z{|}opqrstuv         8 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @ 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 :@0@0R@0R@0Rj@0R@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@& 0Z@& 0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z  "$'`"@PUHY.13^!<CK>UXDYHY-/0245FY!Kf"7 XX'!             5 8 AFty! 8 ]   C}1h16 38  VW3;py_`*#8T}v            5 8 R#               - / 5 8    # - 0 5 8 WRȦ vy>YfJh ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. y>YWRBx, X Y -/0 UV8 @6?@{ 7 000 @000 0"0$0&0P@0<UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1gg}:}:a4  2qHX ?, 2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio   Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@Ik@2l@}՜.+,D՜.+,D hp|  PKM: ' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/k 'https://ems.ms.goc.pl/krs/k  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry FpxData 71Table?HWordDocument.lSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q