ࡱ> abjbjZZAp0ip0im ''www8L %+++w$y$y$y$y$y$y$$ ')d$9w"$''++$555v'8+w+w$5w$55:4_K+ aE2Oc$$0%.$*Ov$*KK$*w_5$$p%$* c :ZaBcznik nr 4 do SWZ nr referencyjny: MOPSI.42.25.1.2024  WYKAZ OSB WSKAZANYCH DO ZWIADCZENIA USAUG OPIEKUCCZYCH na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zwiadczenie usBug opiekuDczych na terenie Gminy Miejskiej Turek. Niniejszym o[wiadczam(y), |e dysponuj (emy) ni|ej wymienionymi osobami, ktre bd wykonywa przedmiotowe zamwienie: L.p.Nazwisko i imiPosiadane do[wiadczenie w wykonywaniu usBug opiekuDczych (nale|y wskaza okres lub okresy czasu, w nastpujcy sposb Od: dd.mm.rr. Do: dd.mm.rr.)Podstawa do dysponowania osob*1Od: Do:2Od: Do:3Od: Do:4Od: Do:5Od: Do:6Od: Do:7Od: Do:8Od: Do:9Od: Do:10Od: Do:11Od: Do:12Od: Do:13Od: Do:14Od: Do:15Od: Do:16Od: Do:17Od: Do:18Od: Do:19Od: Do:20Od: Do:21Od: Do:22Od: Do:23Od: Do:24Od: Do:25Od: Do:26Od: Do:27Od: Do:28Od: Do:29Od: Do:30Od: Do:31Od: Do:32Od: Do:33Od: Do:34Od: Do:35Od: Do:36Od: Do:37Od: Do:38Od: Do:39Od: Do:40Od: Do:41Od: Do:42Od: Do:43Od: Do:44Od: Do:45Od: Do: * Kolumn  PODSTAWA DO DYSPONOWANIA OSOB nale|y uzupeBni odpowiednio poprzez wpisanie:  Zasb wBasny albo  Zasb innego podmiotu . W przypadku wpisania  Zasb innego podmiotu nale|y wpisa rwnie| jaki to podmiot. Ponadto o[wiadczam, |e: ,NVrtvxz|~    Ĺxhxh[[xxKhghUq#6OJQJ]^JhUq#5OJQJ\^JhghUq#5OJQJ\^JhghUq#OJQJ^J hY5CJ h] 5CJ!jhY5CJUmHnHuhe#_5CJaJh8ADhMM5CJaJh8ADh8ADCJaJh8ADhcRCJaJhcRh#]5CJaJhcRhe#_5CJaJhcRh&v5CJaJhcRhMM5CJaJ,tvz|~        $$Ifa$l gdUq#gdUq#dgdY $da$gd&dhgd]     ` b      , .   4 6 T V ·qgq]V hghUq#hUq#OJQJ^JhUq#56\]hUq#56CJ\]aJ hUq#6CJOJQJ]^JaJhUq#CJOJQJ^JaJ hUq#5CJOJQJ\^JaJhUq#CJaJhUq#5CJ\aJhUq#hUq#5OJQJ\^JhghUq#5OJQJ\^JhghUq#6OJQJ]^JhghUq#OJQJ^J! .  6 V $$Ifa$l $$Ifa$l  K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap( 8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl         " $ & ( * 4 : < > @ B D F P V X Z \ ^ ` b l r t v x z | ~ hghUq#hUq#OJQJ^JhUq#] %kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl  $Ifgdl $Ifgdl  K88%$Ifgdl $Ifgdl kd[$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(     8kd$$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl   " $ %kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl $ ( * 4 < > $Ifgdl $Ifgdl > @ D F P K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(P X Z \ ` b 8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl b l t v x %kdH$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl x | ~ $Ifgdl $Ifgdl  K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap( 8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl  %kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl  $Ifgdl $Ifgdl  K88%$Ifgdl $Ifgdl kdl $$IfF\  d>#v o  t0644 lap(   !"#$&'(-0123567<?@ABDEFKNOPQSTUZ]^_`bcdilmnoqrsx{|}~hUq# hghUq#hUq#OJQJ^J]  8kd5 $$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl  %kd $$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl "#$Ifgdl $Ifgdl #$'(-K88%$Ifgdl $Ifgdl kd $$IfF\  d>#v o  t0644 lap(-123678kd $$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl 7<@AB%kdY $$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl BEFKOP$Ifgdl $Ifgdl PQTUZK88%$Ifgdl $Ifgdl kd"$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(Z^_`cd8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl dimno%kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl orsx|}$Ifgdl $Ifgdl }~K88%$Ifgdl $Ifgdl kd}$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(8kdF$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl %kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(  !"#%&',/012456;>?@ACDEJMNOPRSTY\ hghUq#hUq#OJQJ^JhUq#]8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl %kdj$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl K88%$Ifgdl $Ifgdl kd3$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl %kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl  K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(8kdW$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl !"#%kd $$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl #&',01$Ifgdl $Ifgdl 1256;K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(;?@ADE8kd$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl EJNOP%kd{$$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl PSTY]^$Ifgdl $Ifgdl \]^_abchklmnpqrwz{|}h WjhUq#5OJQJ\^J h WjhUq# hghUq#hUq#OJQJ^JhUq#N^_bchK88%$Ifgdl $Ifgdl kdD$$IfF\  d>#v o  t0644 lap(hlmnqr8kd $$IfF\  d>#v o  t0644 lap($Ifgdl rw{|}%kd$$IfF\  d>#{ o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl }$Ifgdl $Ifgdl K88%$Ifgdl $Ifgdl kd$$IfF\  d>#{ o  t0644 lap(8kdh$$IfF\  d>#{ o  t0644 lap($Ifgdl %kd1 $$IfF\  d>#{ o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl K88%$Ifgdl $Ifgdl kd $$IfF\  d>#{ o  t0644 lap(8kd!$$IfF\  d>#{ o  t0644 lap($Ifgdl %kd"$$IfF\  d>#{ o  t0644 lap($Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl $Ifgdl ƞKFAA7  & F0gdUq#gdUq#gdUq#kdU#$$IfF\  d>#{ o  t0644 lap(.ƞ @BPRTVXZ\bdjlrt6Bzÿûï~uh4J6CJaJhm6CJaJhhm6CJaJhhba56CJaJhh}\hlh%0h22oh8h/qhnh`h] h}hYCJaJ hghUq#hUq#U$h WjhUq#56OJQJ\]^Jh WjhUq#OJQJ^J)osoby wskazane powy|ej zostaBy odpowiednio przeszkolone do wykonywania zawodu opiekunki/opiekuna. w przypadku zmiany wskazanych powy|ej osb wykonujcych usBugi opiekuDcze poinformuj Zamawiajcego pisemnie o fakcie przystpienia nowej osoby do realizacji usBug (przed podjciem wykonywania usBug przez dan osob) lub o fakcie zaprzestania [wiadczenia usBug przez konkretn osob. Miejscowo[: & & & & & & & .. dnia:& & & & .& & 2024 r. Wykaz powinien by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob/osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy/w     PAGE  Wykonanie remontw czstkowych nawierzchni bitumicznych drg gminnych w Sieradzu /piecz wykonawcy/ ƞ ltB  ^ `gd4J$a$gdl  ^ `gdmgdba5^gd0Egd}\gdUq# & FgdUq#zʢ$~£ģƣȣʣ̣ΣNnprtvxz|~ľľylylhhYCJOJQJh|=xCJOJQJhhYCJOJQJhYCJOJQJh{P$ h[h  hsCJ h CJh[hsCJhs hs0Jjhs0JUh?jh?Uhhg !6CJOJQJaJh4J6CJaJh4Jh4J6CJaJ(ƣȣʣ̣Σprtvxz|~  ^ `gd4J$a$gdY$&dPa$gd[h]hgdjB &`#$gdx8]hhg !6CJOJQJaJh{P$hY?0P1h:p. A!8"8#$% Dp$$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065v5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap($$If!vh#v{#v #vo #v:V F t065{5 5o 5ap(x0p2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D {P$NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy <O< {P$ Znak Znak1 OJQJ^JD@D {P$0NagBwek  p# mHsHtH4 @4 {P$Stopka  p#t@#t K>pTabela - Siatka7:V00)@10 jB Numer stronyFBF [ Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:/Q: x<0 NagBwek ZnakCJaJfobf Uq#Default 7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 2 = llo \z 0@NTV  $ > P b x  #-7BPZdo}#1;EP^hr}ƞ  !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>?ABCDEFGHIJKLMSU o!@ @ (  P   "? B S  ?H0(  ;2 ;t25 (  0 3 Gd   . 0 3 Gd   3  r 0^`0CJOJQJaJhH"  r 50WW8Num1Pv;:3&PLdn3q)~.Tp N   L' ] A\b!N*3/&jBr(|EHGF;V1 S / 01 J g !"Uq#{P$%}-% t%L&J(gU().G)*C*5o+WY,- .`.%01-1C12e64|94ba5&678 9G: y:f3;A<Z<x<A=>>Z?G?K?n?}?)@?@ O@q Bk\B\BgZCk DD8AD]DtEetE'MFHN J4J{[J KPKHAK1HK$LKsK4~LMM]U&hUvWjWrZ9[V/\ ]x8]_e#_%_H_s`/`/a?N}%/cRQ[Dn?\O|?^%yu:8Nb-S}\`} *qVQ$@+78j>x*f0 ]^ZpfBtT8H Nji;tch",SAjZ4d::ygX M<!Y-P"LZ'u8{D z6q#Hb02>}Yk[7> ;Z@ U*VwXP-Q)s?B}Qm_YK> ^KrMLs 8n t[?;Oh4=s0EY"[p@H42 @UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial3.[x TimesG..{$ CalibriCalibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q%*6gB3K<n<n8x03q@P?{P$2!xx  Adam SzubertKrzysztof Grzelka  Oh+'0|   , 8 D P\dltAdam SzubertNormalKrzysztof Grzelka147Microsoft Office Word@{=.@ԅh@NZ@<*1<n ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWYZ[\]^_`abcdefghijlmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F`E2Data X$1Tablek8*WordDocumentASummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q