Załącznik nr 4 do Zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Świadczenie usług w zakresie udzielenia licencji do dostępu do diagnostycznej przeglądarki medycznej posiadającej certyfikat klasy medycznej IIB, szkolenia w zakresie obsługi i eksploatacji Programu komputerowego, wsparcia wdrożenia i integracji Programu komputerowego z systemem komputerowym Zamawiającego	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.22.21.2023.PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu

Lp.	Zamawiający, na rzecz którego wykonano zamówienie
(nazwa, adres)	Wykonawca
(nazwa, adres)	Przedmiot zamówienia	Wartość zamówienia	Termin wykonania
(rozpoczęcia-zakończenia
dd-mm-rrrr)	Podmiot udostępniający zasoby 
(nazwa, adres)	
1	2	3	4	7	8*	9*	

*) Uwaga do kol. 9 uzupełnić, tylko w przypadku, gdy Wykonawca polega na zasobach podmiotu udostępniającego zasoby dla wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu. 

Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców.