ࡱ> cfb]Ubjbj\\4`6i6i_  8D/,,t[:,B/,1,1,1,1,1,1,$H.0nU,9ZZZU,,D D D Zp/,D Z/,D D r'T( ̻.#(,,0,1(l1l1((8l1)ZZD ZZZZZU,U,ZZZ,ZZZZl1ZZZZZZZZZ c E:ZaBcznik nr 6 do SWZ Zamawiajcy: Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Grze sp. z o.o. 65-046 Zielona Gra, ul. Zyty 26 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY/ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Sukcesywne dostawy sprztu medycznego jednorazowego u|ytku z zakresu ablacji RF wraz z dzier|aw systemu elektroanatomicznego, prowadzonego przez Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Grze sp. z o. o. z siedzib przy ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Gra, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY/ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. Wprzypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i,.FHtv$ & : < H ` d X Z \  4 ~jjj``h9`Wh$75^J&h9`Wh$75PJ\^JnHsHtH#h9`Wh$7>*PJ^JnHsHtHh9`Wh$76PJ^JnHtHh9`Whp_PJ^JnHtH"h9`Wh$75PJ\^JnHtHh9`Wh$7PJ^JnHtH"h9`Wh$75>*PJ^JnHtHh:5PJ^JnHtHh9`Wh$75PJ^JnHtH",.Hv& < d Z \  $da$gd$7$dx]a$gd$7 Ad]Agd$7 Bd]Bgd$7 dgd$7${d^{`a$gd$7 $da$gd$7$~d^~`a$gd$7 r0FrT!X$tt $da$gdDwh $dxa$gdDwh$dx-DM a$gd9`W$ & Fdx^`a$gd:g,$ & Fdx^`a$gd:g,dh-DM gd9`W$gd~ $da$gd$7 &:>Rpr,0D 㺕~tjt^UUULUUh9`WhI^Jh9`WhE^Jh9`WhE5\^Jh9`Whl:5^Jh9`WhE5^J,h9`Wh$756CJOJQJ\]^JaJ&h9`Wh$75CJOJQJ\^JaJ h9`Wh~CJOJQJ^JaJ#h9`Wh$76CJOJQJ^JaJ,h:th:t56CJOJQJ\]^JaJ h9`Wh$7CJOJQJ^JaJh9`Wh$75;^J @BDпww_Jw.6jh9`Wh90JB*CJOJQJU^JaJph""")h9`Wh1 RB*CJOJQJ^JaJph"""/h9`Wh1 R6B*CJOJQJ]^JaJph"""/h9`Wh<6B*CJOJQJ]^JaJph""")h9`Wh<B*CJOJQJ^JaJph"""5h9`Wh<B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH h9`Wh<CJOJQJ^JaJ&h9`Wh<5CJOJQJ\^JaJh9`WhE5\^Jjh9`WhE0JU^J DF<T$Zr,TVlnvxzrƷƙƙƙՐ{{r{i{_{Y{{ h$ ^Jh9`WhE6^Jh9`Wh#^Jh9`WhvDN^Jh9`WhE^Jh9`WhE5\^Jh9`Wh ^Jh9`Wh=G6B* ^Jphph9`Wh|Y6B* ^Jphph9`Wh6B* ^Jphph9`Wh 6B* ^Jphph9`Wh B* ^Jphph9`WhE5^J&h9`WhP5CJOJQJ\^JaJ r~4 6 P!R!T!h!!!0"N"R"T"####X$$$z&|&&'''8888 9 99999¹¹}u}fh9`Whp>*B*^JphcjU jUh9`Whp^JUh9`WhE5^J h$ ^Jh9`WhE6^Jh9`Wh K^Jh9`Wh^Jh9`WhE^Jh9`WhE5\^Jh9`WhNU?^Jh$ 6B* ^Jphph9`WhNU?6B* ^Jphph9`WhNU?B* ^Jphp$X$$z&|&&8::;;dP$dx^a$gdDwhm$$ & Fdx^`a$gdDwhm$$d^a$gdDwhm$$ & Fd^`a$gdDwh $dxa$gdDwh$dx-DM a$gd9`W $da$gdDwh$dxa$gdDwh$d-DM a$gd9`W oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: (*) odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sdowego: HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t"https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t (*) odpis lub informacja z Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej: HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx"https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx (*) informacja z Centralnego Rejestru Beneficjentw Rzeczywistych: HYPERLINK "https://crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/" \l "/wyszukaj"https://crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/#/wyszukaj (*) Inne: & & & (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy) * niewBa[ciwe skre[li  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     NZ.261.26.2024 99::::F;H;J;;;;;<L<N<<<<(=*=,=.=J====>>> >>BB~CCD毣{m\\\m\ h)hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hg?NhECJOJQJ^JaJ-jhg?NhE0JCJOJQJU^JaJh9`Whp5\^Jh$ 5\^Jh9`Whp6^JjUh9`Whp>*B*^JphcjDU jUh9`Whp^Jjh9`W>*B*U^Jphc$;,=.=J===>BCDFGJ>LPTTT dgdE $da$gd9 & FgdE$a$gdETd^T`gdp $da$gdDwh$d^a$gdDwhm$$ & Fda$gdDwhm$DDFFGGGG"H8ILDLNPPRTTTTTTTй{```````OGCGh$Pjh$PU heh9CJOJQJ^JaJ5hd)h9B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hd)h96B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)h9B*CJOJQJ^JaJph""" hd)h9CJOJQJ^JaJ-jhd)h90JCJOJQJU^JaJ hg?NhECJOJQJ^JaJ h)hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJTTTTTTTTTTTUUTd^T`gdp dgdE TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTUUh9`Whp^Jh~hLh:h:thhkHh6ijh$PUh$P21h:p$P. A!n"S#S$S% DDDDDD%x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z E0Tekst przypisu dolnego dCJaJV/V E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`P E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8U !8 E0 HiperBcze >*B*phc6X 16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJ\/a\ W0Nierozpoznana wzmianka1B*ph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N' N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJJ/J  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB  v0Temat komentarza5\P/P  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJB@B !kH0NagBwek dp#22 kH0 NagBwek Znak> "> #kH0Stopka"dp#.1. "kH0 Stopka ZnakdOBd ~western$dd[$a$%B* CJOJPJQJ^JaJph tHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !]^ a ]G`   Dr9DTU+-/ X$;TU,.a7Bp]XXXL# @0(  B S  ? _Hlk103080904 _Hlk103236791 _Hlk103236675 _Hlk103239798 _Hlk102557314)^9H^ | >@ACDFGIJ[^ >QR^  ##   >NPQSWX^  ##   >NPQSWX^ EZ=|2@9RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ E|2r &V 1' 7zbM,6G.7  !%8Exp "vKp_ k!gM$R$0"%A'Q'9+O,:g,0.>.Q1_2`c22546d9%:*:l: ;A;H<NU?@7C3DMD;cDEEt-F G,G=G{GkHqhL0NvDNWQ1 RzSQW9`W(eWsW:VXZYeZ_w[IJ\S]o]V^&_p_Kc:ef fdg\gjkhDwh\CmP~mS7oppgp qmq_Fr[_sdu v vHv|x{V}1C"a9gG6i )GMC#\:tE#DQ KX(")7#/q@4]xx xx8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q;' cħ - "Q7!nS0.O@P  $PE2!xx,h Kowalski ArturZamwienia Publiczne    Oh+'0  < H T`hpxKowalski ArturNormalZamwienia Publiczne11Microsoft Office Word@0@:Ud)@R- ՜.+,D՜.+,, hp|  "   Tytu$ 8@ _PID_HLINKSA."$https://crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/ /wyszukajck<https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx^6https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adehRoot Entry FWλg@Data 11Table91WordDocument 4`SummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZMsoDataStore ̻ ̻AGUTRAVQ==2 ̻ ̻Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q