ࡱ> KMJad9bjbj|BffX%   8D` t||"yyy$t*j9yyyyy9ydyP00Hyyyyyyy99_Xyyyyyyyyyyyyyyyy :PROTOKA PRZEGLDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W MIESZKANIU / LOKALU U{YTKOWYM / 1. Adres i nr mieszkania ( lokalu ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. WBa[ciciel lub u|ytkownik mieszkania ( lokalu ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Ocena stanu technicznego gazomierza : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. Ocena szczelno[ci poBczeD z gazomierzem : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. Stan techniczny przewodw gazowych w mieszkaniu ( z opisem materiaBu , rodzajem poBczeD rur i zaworw , stanu technicznego rur , izolacji antykorozyjnej ) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6. Ocena stanu technicznego urzdzeD gazowych : Rodzaj Stan Techniczny ............................................................................................ . .. 7. Ocena stanu technicznego poBczeD z urzdzeniami gazowymi : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8. Ocena stanu technicznego elastycznych przyBczy gazowych i ich zgodno[ci z wymaganymi atestami : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 9. Szczelno[ instalacji gazowej w mieszkaniu ( lokalu ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 10. PoBczenia urzdzeD gazowych ( piece jedno i dwufunkcyjne , podgrzewacze wody ) do przewodw spalinowych wraz z okre[leniem czy przewd spalinowy jest zabezpieczony odpowiednim wkBadem o gBadkiej powierzchni z materiaBu odpornego na destrukcyjne dziaBanie spalin : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 11. Obecno[ i funkcjonowanie przewodw wentylacyjnych ( nawiewnych i wywiewnych ) w pomieszczeniach wyposa|onych w urzdzenia gazowe : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 12. Kubatura pomieszczeD w ktrych znajduj si urzdzenia gazowe ( pomieszczenie ; urzdzenia ; Kubatura w m3 / przy piecach gazowych poda z jak s komor spalania/ ) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & T  T  P $~P)yhvD HHb  $ǻǻǻǻǮUhuhu5CJOJQJaJhuCJOJQJaJhu5CJOJQJaJhC}=CJOJQJaJhC}=5CJOJQJaJh-uCJOJQJaJh-u5CJOJQJaJhAD5OJQJh-u5OJQJ8T  P P)yDH %'')gd-u$a$gd-u& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 13. Czy drzwi Bazienkowe posiadaj otwory nawiewne i czy otwieraj si na zewntrz Bazienki ( dotyczy Bazienek posiadajcych termy i piece gazowe ) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 14. Czy w pomieszczeniach gdzie zainstalowane s piece gazowe z otwart komor spalania s zamontowane wentylatory wywiewne na kanaBach wentylacji grawitacyjnej : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 15. Czy w lokalu nie wystpuj termy gazowe , od ktrych spaliny nie s prowadzone do kanaBw spalinowych : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 16. Czy lokal nie pobiera gazu z indywidualnych butli gazowych : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 17. Zgodno[ instalacji gazowej z przepisami : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 18. Uwagi i zalecenia pokontrolne : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 20. Typ i nr urzdzenia ktrym przeprowadzono badanie szczelno[ci instalacji gazowej : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gorzw Wlkp. dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wraz z piecztk osb wykonujcych kontrol : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     PAGE  PAGE 1 $%&&'''(()))*f*h*j**"++,--.0223444B4p4r4t44689999999 9"9$9&9(9*9,9.90929οjhj0JUh+jh+Uh-uh-uCJOJQJaJhuhuCJOJQJaJhhCJOJQJaJhCJOJQJaJh5CJOJQJaJhu5CJOJQJaJhuCJOJQJaJ5)f*h*j*"+-244p4r4t4499999"9$9(9*9.909B9D9F9\9 &`#$gdXgd-u29>9@9B9D9F9H9T9V9X9Z9\9^9`9b9d9h-uh-uCJOJQJaJh+h[0JmHnHuhXhjjhj0JU hj0J\9^9`9b9d9gd-uz+p8,p8-p8.p81h/R 48586878:pj. A!"#$% w2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 jStopka  p#0)@0 j Numer stronyPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ~B $$$'$29d9)\9d9  '!!8@0(  B S  ?XXZ[[]^`acdloy|R <WXXZ[[]^`acd|WXXZ[[]^`acd|  +\pC}=ADS m-ujX>\[uXZ@$ $ $ $ | ~  @$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math"1:Cs:CsU *U *!4MM3QHX ?-u2!xx PROTOKA jostrowskiMichaB Mielnik Oh+'0   @ L X dpx PROTOKӣ jostrowskiNormalMicha Mielnik2Microsoft Office Word@F#@Ӷ@0-@0-U ՜.+,0 hp|  * M  PROTOKӣ Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F0۷0NData "1Table*WordDocument|BSummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q