ࡱ> ]`\O,bjbj;;74QWiQWi   84$*Z;;;;;o  YYYYYYY8]_6Y!ooY;;4Y |;;Y Y cQV;P {S|YY0*ZS$` ^$`hVVn$`!W YY} 4*Z$`c G:ZaBcznik nr 5B do SWZ Zamawiajcy: Gmina Brodnica Ul. Mazurska 13 87  300 Brodnica Podmiot: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia podmiotu udostpniajcego zasoby skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup i monta| ukBadw klimatyzacji dla 5 [wietlic wiejskich w Gminie Brodnica - cz[ I/cz[ II  prowadzonego przez Gmin Brodnia o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023 r., poz. 129). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wRozdziale XIII SWZ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu),.02JLhj   n p r ⫫xxx^^xxx3h:@h:@>*CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@6CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@5CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 9hsh 56CJOJPJQJ]^J_HaJnH tH 9hsh:@56CJOJPJQJ]^J_HaJnH tH !.02Lj Ad*$1$]Agd:@Bd*$1$]Bgd:@ d*$1$gd:@Bd*$1$^Bgd:@ B*$1$^Bgd:@~d*$1$^~`gd:@ $d*$1$a$gd:@ p r 0 2 4 R NVv$ & Fdh*$1$a$gd:@m$$ & Fdhx*$1$a$gd:@m$dhx*$-D1$M gd:@ $dh*$1$a$gd:@ $d*$1$a$gd:@$dhx*$1$a$gd:@ d*$1$gd:@Ad*$1$]Agd:@ r . 0 2 4 . 8 T | ~ ʱlRRRR990h 56CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h 56CJOJPJQJ\^J_HaJnH tH *h CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH *haCJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@5CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 6h:@h:@5>*CJOJPJQJ^J_HaJnH tH ~ P R LNhvRTVn&.FhvzǮ{{^EE^^^1h:@h:@B*CJOJPJQJ^J_HaJph9h:@h:@B*CJOJPJQJ^J_HaJnH phtH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@5CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h 56CJOJPJQJ^J_HaJnH tH =jh 0J*56CJOJPJQJU^J_HaJnH tH z|*>@h,"$"6"8"p"""## #4#`#b#p$ߣpppppVVTVpppU3h:@h:@6CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@5CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 9h:@h:@B*CJOJPJQJ^J_HaJnH phtH <h:@h:@B*CJOJPJQJ]^J_HaJnH phtH ?h:@h:@6B*CJOJPJQJ]^J_HaJnH phtH  V@8""# #b#.%%'8(.)d*$dhxx*$1$a$gd:@$ dh*$1$^ `a$gd:@$dhx*$1$a$gd:@$dhx*$-D1$M a$gd:@ $dh*$1$a$gd:@$ & Fdh*$1$^`a$gd:@ wnastpujcym zakresie: & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Skre[li niepotrzebne     p$*%,%.%4%%%&p&&&''4'6(8(p(,).)4)*b*d*p*4+X+Z+\+++++2,4,6,8,:,δ皚皚瀚qgch jh 0J*Uh$CJOJQJ\^JaJ3h:@h:@6CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@6CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 3h:@h:@5CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH 0h:@h:@CJOJPJQJ^J_HaJnH tH $d*Z+\++4,6,f,h,l,n,r,t,x,z,~,,,,,,,gdgd%( $]a$gdy $dh*$1$a$gd:@ $dh*$1$a$gd:@:,<,J,L,d,f,h,j,l,n,p,r,t,v,x,z,|,~,,,,,,,h$CJOJQJ\^JaJ hhhhWjjhWjUh h mHsHh mHsH51h:p=!;0. A!n"n#n$S% .x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHR`R W@Normalny*$1$ CJPJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 0/0 WW8Num1z156</< WW8Num1z256CJOJQJ./. WW8Num4z052/!2 WW8Num5z0OJQJJ/1J Absatz-Standardschriftart2/A2 WW8Num46z156>/Q> WW8Num46z256CJOJQJ0/a0 WW8Num28z054/q4 WW8Num34z0OJQJ8/8 WW8Num34z1 OJQJ^J4/4 WW8Num34z2OJQJRR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJDB@D Tekst podstawowy xB/B Lista]^`^JHH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^JP@P NagBwek x$CJOJPJQJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli $FF Tekst podstawowy 31!CJb"b pkt1"$Sdh<<7$]^S`a$CJOJ QJ aJJ2J NagBwek tabeli #$ $a$5\NBN % 0 Tekst dymka$CJOJQJaJmHsHtHT/QT $ 0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^J_HaJ@ b@ '%0Stopka & p# mHsHtHB/qB &%0 Stopka ZnakCJPJ^J_HaJ\@\ )&0Tekst przypisu dolnego(CJaJmHsHtHZ/Z (&0Tekst przypisu dolnego Znak PJ^J_HP&`P &0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T+T ,wU~0Tekst przypisu koDcowego+CJaJ^/^ +wU~0Tekst przypisu koDcowego Znak PJ^J_HT* T wU~0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ?A A 4 r ~ zp$:,,  Vd*, @ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk99009560B B "% 0 2 3 5 6 8 9 ; < ? B    . 0 2 3 5 6 8 9 ; < ? B    . 0 < = B FPB EZ=># "B.(:N*s#:#u,NV8Uj-Md) 66%4&U8 qX<o9 BSgy_萘$eBpSjBnz6]{B 6E|[ } hh^h`o(hH)^`565o(hH.%88^8`56CJ65OJQJo(hH) @ @ ^@ `o(hH ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PLP^P`Lo(hH.^`.^`)pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.33^3`)^`5o(hH.^`^`^`^`^`^`^`^`^`h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.^`5CJaJhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. h^h`o(hH) 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`5o()h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`B*o(ph)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.B^B`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH 6E|U8># 9 B*s#gy_#pSjUj-  6$e ]{ P B. u,nzqX< E WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num32r U}TH~q2r60QFX Ol85  9$t,2w#OAHza{c)h! H4 Zy ,E EZ']jj&HCSL Eu#;$X&P(^,q-r-T-XA-M.E,/J#0)122f5`O6rR9W@ez@}A~E\F#,GrIrMdO|ST&U(VqTXiZ+^^_ b:cEf%=h"VhrjmkNmtfpHr4u0UuOw"cwL!zPzP{T}wU~x~Z"hOYb}a'-aC F=!S7t[XH7K-&eFq=U#uqlQcM(yD~@K9:@Wj6nL%64rt\xi2_x.$_s0vH% `E>IX4%0" PZ>bc{hY_N a  @A pp"Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsG=  jMS Mincho-3 fgU& Univers-PLCourier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria MathBAh&gT  0 *  3q@P $PX! xxL H Januszh                  Oh+'0h   $ 0 <HPX` Normal.dotmJanusz142Microsoft Office Word@w@D6,@\I@   ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^_bRoot Entry F0ua1Table`WordDocument 74SummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TMsoDataStore0P5IQY5EP32ZA==20PItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q