Załącznik nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Świadczenie usług na rzecz pracowników Instytutu Łączności – Państwowego Instytutu Badawczego, ich dzieci, osób towarzyszących oraz seniorów, polegających na zapewnieniu dostępu do obiektów i usług sportowo-rekreacyjnych w ramach miesięcznego abonamentu	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.22.5.2023	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ USŁUG
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu, oświadczamy 
że zrealizowaliśmy następujące usługi:
Lp.	Przedmiot zamówienia	Wartość usług wykonanych	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	Nazwa Wykonawcy / podmiotu udostępniającego zasoby*	
1	2	3	4	5	6*	

						
*) niepotrzebne skreślić

Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym