ࡱ> VXUa#bjbjZZ*(p0ip0i}w$* *   8)$MWiiiii-W/W/W/W/W/W/W$zZ0]^SW-SWii4WLii-W-WfQpUi:6SDWW0W?T]]UU]U,SWSWW]* c : Wykonawca: ................................................ ................................................ ................................................ (peBna nazwa/firma, adres) Zakup i monta| pomp ciepBa dla jednostek OSP w gminie Tuliszkw Dotyczy cz[ci nr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wpisa odpowiedni numer i nazw cz[ci) Zamawiajcy: GMINA I MIASTO TULISZKW Plac PowstaDcw Styczniowych 1863 r 1 62-740 Tuliszkw ......................................., ....................................... miejsce dnia OZWIADCZENIE SkBadajc ofert w ww. postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym, o[wiadczam, |e wykonawca: - nie nale|y do grupy kapitaBowej*, - nale|y do grupy kapitaBowej, w skBad, ktrej wchodz nastpujce podmioty*: 1.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy 2. Jednocze[nie o[wiadczam/-y, |e nie podlegam/-y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 PZP. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy ~B D t x z p r ϴui`UH7!h95CJPJ^JaJnHtHh95CJ]^JaJh95\^JaJh95]^JhQoCJOJQJaJh9CJOJQJaJhQohQoCJOJQJaJhwCCJ^JaJ2hwC6CJPJ^JaJeh@nH r@tH 5hwC5CJPJ\^JaJeh@nHr@tH8hwC5>*CJPJ\^JaJeh@nHr@tHh-CJ^JaJh'^4CJ^JaJ~B x z r  ` * gd$`gdwC d*$G$gdwCgdwC $da$gda)\$d*$G$a$gd9 $da$gd9 dhG$gdQogdwC  `  * H J b d " $ < f h n ~  Jƴ㜜~~o~~b~bSh,)hd0JCJ^JaJh,)hdCJ^JaJh,)h00JCJ^JaJh,)h$0JCJ^JaJh,)hc0JCJ^JaJh,)h$CJ^JaJhwC5OJQJ^J"hwCCJOJPJQJaJnHtH%hwC5CJOJPJQJaJnHtHhwCCJ^JaJh,)hwCCJ^JaJha)\ha)\5CJ\^JaJ* H J d $ n L^`RT "$a$gdd $xxa$gddgdd $xxa$gdd$a$gd,) $^a$gd$gd$gd$ $^a$gd$JL^`,.RT "  > b ŵը՘{{yfV{Lh,)CJ^JaJh,)hd5CJ\^JaJ%jh,)hd0JCJU^JaJUh,)hd6CJ]^JaJhwC6CJ]^JaJh,)hwC6CJ]^JaJh,)h,)CJ^JaJh,)hd6CJ]^JaJh,)hd0J5CJ^JaJh,)hdCJ^JaJh,)hd0JCJ^JaJh,)h,)0JCJ^JaJ3. Nie podlegamy/-y wykluczeniu w zwizku z art. 85 ust 1 PZP, poniewa| istniejce w grupie kapitaBowej powizania nie prowadz do zakBcenia uczciwej konkurencji pomidzy wykonawcami w postpowaniu o udzielenie zamwienia, na dowd czego przedstawiam/-y wyja[nienie dlaczego nasza przynale|no[ do grupy kapitaBowej nie narusza przepisw oochronie konkurencji w przedmiotowym postpowaniu. (dotyczy podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej) Uzasadnienie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................................................... podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy  W przypadku, gdy Wykonawca nale|y do grupy kapitaBowej. * niepotrzebne skre[li     ZaBcznik nr 5 do SWZ b d f j @!!!!!!L"""""""""""""""" # ###󿻰󖒊~h&hchjhUh-hdhdOJQJ^Jh,)hdOJQJ^Jh,)hdOJQJhdjhd0JUh,)h$6CJ]^JaJh,)h$CJ^JaJh,)hiCJ^JaJh,)hdCJ^JaJd f @!!!L"""""""""""" # ###$a$gdc dgdcgdd<^`gddgd$$a$gddgdi(. A!"#$n% "!x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy <o< pdTCJ_HaJmHsHtHPoP center$da$CJ_HaJmHsHtHV/V tableCenter$da$CJ_HaJmHsHtHNo"N right$da$CJ_HaJmHsHtHRo2R justify$da$CJ_HaJmHsHtH$oA$ bold5/S 0standard@:V04< dCJ_HaJmHsHtHvBbv cTekst podstawowy,N;dx1$7$8$H$^N`;OJPJQJ^JZ/qZ cTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJ8@8 c0NagBwek  p#:/: c0 NagBwek ZnakCJaJ4 4 c0Stopka  p#6/6 c0 Stopka ZnakCJaJ8U 8 <00 HiperBcze >*B*phcn@n d0Tekst przypisu dolnego dCJOJPJQJ^JaJtH b/b d0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JtH P&`P d0OdwoBanie przypisu dolnegoH*vOv PTekst podstawowy 21 $d*$a$5CJ$OJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] vy6( #####& Jb # * # @ @ 0(  B S  ?H0(  }|bc%kkEFKL88|}bckv%&kkEFKL/WXeff88|}}t)!>+$m1->>1,– oHLH*C(J@Kof$M HM**N skOqpP­°eeR?e$NSpTC.Y&X/MZL*TF[­°_cf4ƭ^}h >:5j$v:3pȠ4v^qo`s؟f<8z F>a}&^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`^`)^`)^`.^`o(. ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`.hh^h`.P^`P..^`...x^`x....  ^` .....  X@ ^ `X ......  ^ `....... 8x^`8........ `H^``.........^`)^`^`)^`)^`)^`^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`^`)^`.^`^`)^`^`)^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`.^`)^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`.^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`)^`^`)^`^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`^`)^`^`)*TF[pPKv^qC.YeeRk>+a}<8z(JkO>1f$M L:SL 5m 8< "&( /1S0>9~Lp9}:>3 UEDh l P1Hws}F#E$o/'0<0'^4f 89|;wCMI)M|Pa)\Y\_63c;,f_fhQor9 xPy|14|2^e$1 sc;d+lB`&-W53G[g,)i9NDD8b$;Nk0XWb>}@(`` `Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI Arial Unicode MSA. Arial Narrow7..{$ Calibri7$BCambriaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"_ӗ'EƇ1[ l l !0zzCq@ $P-2! xx: zzoMagdalena MK. Kutkowska                          Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpzzo Normal.dotmMagdalena MK. Kutkowska13Microsoft Office Word@@oA@c@6\*l ՜.+,0 hp|   z  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry F 6Y1Table^WordDocument*(SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q