ࡱ> RTQ,1bjbj5@yy ###8[L4#48w7y7y7y7y7y7y7$L;=7Q77"""w7"w7""0/17s\ A1c78048Y1>\ >011>4x"77! 48>+ :ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY Wykonawca: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................... Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................... KRS/CEiDG): & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr NIP/PESEL:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wpisa w zale|no[ci od podmiotu ) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na UsBuga archiwizacji i przechowywania dokumentacji medycznej na potrzeby SU nr 2 im J. Biziela w Bydgoszczy Nr sprawy: NZZ/66/D/23 O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych. nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. 2022 poz. 835). W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia niniejsze O[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & &*,.Z\^`vv L N Ȼ{j\jKj9#hOhm5CJOJQJ^JaJ hJhHCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJ hJhHCJOJQJ^JaJ hJhHCJOJQJ^JaJhH5OJQJ\^JhmhH5OJQJ\^J#hOhH5CJOJQJ^JaJhH5CJOJQJ^Jh7J5CJOJQJ^JhOh7J5CJOJQJ^Jhm~5CJOJQJ^JhW5CJOJQJ^J,.^`v v L N ~  D $7$8$H$a$gdmdhgdV]VgdHdhgdHA]AgdH]gdH dh]gdHdgdH$a$gdH $7$8$H$a$gdH$a$gd7J$a$gdHN z | D > @ &(*,п}m]K<-<h;2CJOJQJ]^JaJh/zCJOJQJ]^JaJ#hhCJOJQJ]^JaJhlh86>*OJQJ^Jhlhl6>*OJQJ^JhmCJOJQJ^JaJ hhdCJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ&hD()h5>*CJOJQJ^JaJ!hhm5>*OJQJ\^Jhm5OJQJ\^Jhmhm5OJQJ\^J#hOh7J5CJOJQJ^JaJD F @ DFHl@$Bnn"$ & F edh^e`a$gd9"$ & F edh^e`a$gd;2-DM ^gd$dd*$1$9Da$gd=$-DM a$gd :$a$gdl$-DM a$gdgd9 $dha$gdD() $7$8$H$a$gdm ,468<@BDFHj̲~dSD/'h;2hc5B*OJQJ\^Jph)h,svh :B*CJOJQJ^JaJphhc5CJOJQJ^JaJ h2>hdCJOJQJ^JaJ2hnh956B*CJOJQJ]^JaJph2hnh856B*CJOJQJ]^JaJph2hnhIK56B*CJOJQJ]^JaJph2hnh9|56B*CJOJQJ]^JaJph2hnh*<56B*CJOJQJ]^JaJph2hnh/z56B*CJOJQJ]^JaJph jl<X\p"$B468<zxgVDV#hh96CJOJQJ^JaJ hh9CJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ h,svhcCJOJQJ^JaJ&h9B*CJOJQJ]^JaJph,h,svhcB*CJOJQJ]^JaJphh9h9OJQJ^Jh9CJOJQJ^JaJh;2OJQJ^Jh;2hOJQJ^Jh;2hmOJQJ^Jh;2hcOJQJ^JB8:<z,&j&&&$ da$gd $dT*$1$a$gd $dha$gd9gdZ$ da$gd9$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gd9 d*$1$gd9$a$gdc$-DM a$gd9 &*&,&j&&&&&&&&&&ϽޫygyVD5D5D5hm5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ h,svh1rCJOJQJ^JaJUh9CJOJQJ^JaJ#hiQCh96CJOJQJ^JaJ#hT#h96CJOJQJ^JaJh96CJOJQJ^JaJ hT#h9CJOJQJ^JaJ h,svhHCJOJQJ^JaJ& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & &     &&'P'R' * *J*f***L+N+-u $dha$gd9 $dha$gddhgdD()$ da$gd$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gddhgdH $dha$gd $dha$gdZ $dha$gdm $dha$gdZdhgd &''''*'.'6':'N'P'R'h()^)r))* * *J*Ͻ{j\K: hHhCJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ h1h9CJOJQJ^JaJ hnh9CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ#hHh96CJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ#h,svhZ5CJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJhm5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJJ*f***L+N+H,,r-x---8.T.l.p[J8*h CJOJQJ^JaJ#hHhH6CJOJQJ^JaJ hHhHCJOJQJ^JaJ)hDhB*CJOJQJ^JaJph h1h9CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ#hh96CJOJQJ^JaJ hh9CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^Jhh5OJQJ^JhhZ6OJQJ^J hHhCJOJQJ^JaJ#hHh6CJOJQJ^JaJ-8.T.n.p.r.t.v..000t $dha$gdZ $dha$gdZ $dha$gd9 $dha$gdD()dhgd $`a$gdD$a$gd=$ dh^ `a$gdD$ da$gd $&7*$1$]&^7a$gdH $dT*$1$a$gdH l.n.p.r.t.v....00000~m_N=+#hHh6CJOJQJ^JaJ hHhCJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ#hD()hZ5CJOJQJ^JaJhD()5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJhD5CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJhD6CJOJQJ^JaJ h hDCJOJQJ^JaJ 00011111 1"1&1(1*1,1gd-8$ da$gd\E$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gd 01111111"1$1*1,1hnjhnU h\EhZCJOJQJ^JaJh\ECJOJQJ^JaJ 3 0&P 1. A!n"#7$S% ^' 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHH@H  NagBwek 1$@&5CJ(OJQJ\:@:  NagBwek 2$@&5f@f  NagBwek 3"$$qd*$1$@&]qa$5CJOJQJ\^JT@T  NagBwek 4$$*$1$@&a$5CJPJ\aJP@P Z NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy NB@N Tekst podstawowy$a$ CJ$OJQJ> @> Stopka p#*$CJaJP@ %'Tekst podstawowy 2, Znak Znak,Znak Znak*$CJaJmHsHtHJO"J Zawarto[ tabeli $*$CJaJH>@2H TytuB$ i da$5aJF@BF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJXoRX ust $<<^`a$CJ_HaJmHsHtHhQ@bh Tekst podstawowy 3$d*$1$a$B*OJQJ^JphPZ@rP  U ZwykBy tekstCJOJQJaJmHsHtHFoF  UZwykBy tekst Znak OJQJ^JbC@b {0Tekst podstawowy wcityx^ mHsHtHXoX {0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ4o4 Q;ust Znak CJ_HaJ:O: 7JStandard *$1$7$aJj@j -80Tekst przypisu dolnego$a$CJOJQJaJmHsHtHbob -80Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJmHsHtHP&`P -80OdwoBanie przypisu dolnegoH*@@ = Akapit z list ^PoP #Z No Spacing! CJOJ QJ _HaJmHsHtH O" $ZXList Paragraph,L1,Numerowanie,zwykBy tekst,List Paragraph1,BulletC,normalny tekst,Obiekt "^m$ OJPJ QJVo1V !ZNo Spacing Char CJOJ QJ _HaJmHsHtH <oA< "ZList Paragraph Char,L1 Char,Numerowanie Char,zwykBy tekst Char,List Paragraph1 Char,BulletC Char,normalny tekst Char,Obiekt Char$CJOJPJ QJ_HaJmHsHtHoQ g\FTekst podstawowy 2 Znak, Znak Znak Znak,Znak Znak Znak,Znak Znak Znak1CJ4W`a4 !/` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl @ N ,j&J*l.0,1 D B&-0,1 8@0(  B S  ?  v { AB;^#Q   !$mm QQ  3 8 8 ; g K N AB  !"#mm QQ 6 6 8 8 : : f g K  z$dHxu h!w6?^?A$>(j EȈ[ocwo$>(%evs@^`OJQJ^Jo(hH.@Y^`OJQJ^Jo(hH)>^`567>*B*CJH*CJS*^JaJo(phwhhH.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7 ^`OJQJo(-7 ^`OJQJo(o7 ^`OJ QJ o(7   ^ `OJQJo(7 ``^``OJQJo(o7 00^0`OJ QJ o(7 ^`OJQJo(7 ^`OJQJo(o7 ^`OJ QJ o(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`o(h^h`o(.0^`0o(..8^8`o(... 8^8`o( .... `^``o( ..... `^``o( ...... ^`o(....... ^`o(........ hh^h`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`o(- w6?oc%evzHHwoj E?ALxuwm1wm1@l @Y^`OJQJ^Jo(hH) ,6wqozko*o0E ooU<o$lEo'!o/o}os!o5#o%o|y'op(og,oaM]/o\0od4oH8o#"8o(u8o`:o~;o_K<(Qoo@oi@o6iE3FoGKGJo LJo&Ko?;Lo)OoWiPoUrG7Von2Yo1`YoI7JCXNsN UrcUFWg,Y=YhZ(f]v)^ccwe(heiMli,[jqj"km(opHgt,svu;w.)xtzt}&~+E K@a`<N}unm9Gxl5R9|T#2>1rH22jXz(mn_(&hd?!;I9!y[ -`"g\Jr3lm~A^o=Q;IKe-+V&_Ol5,d>B9=1m| 5jf\{ @!!!!L  &Unknown G* Times New Roman5Symbol3. * ArialuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New Roman9GaramondI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New; Batang7..{$ Calibri;WingdingsA$BCambria Math"qڡ'J    'n7G24  KqHP  $P U2! xx zaBacznik nr 7 zamwieniaPrzemysBaw ZciesiDski0         Oh+'0  8 D P \hpxzaacznik nr 7 zamwieniaNormalPrzemysaw ciesiski14Microsoft Office Word@H'@ [@*nEb@h3s ՜.+,0 hp|    zaacznik nr 7 Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry Fm8sU1Table!>WordDocument5@SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q