ࡱ> _b^8bjbj8L}}BB8D T~7tttttc y 6666666$96<^6E c c 6tt87!!! tt6! 6!!u1g3t`u?!-2&6N70~7S2<?!<0g3g3B<3 ! 66! ~7 < B V:ZaBcznik nr 4 do SIWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY Wykonawca: Nazwa:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Siedziba: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... KRS/CEiDG): & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr NIP/PESEL:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wpisa w zale|no[ci od podmiotu ) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na UsBug polegajce na serwisie technicznym systemu informatycznego eksploatowanego w Szpitalu- Nr sprawy NZZ/21/D/20 OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamwieD publicznych O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. & & & & & .& & . dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych).Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamwieD publicznychpodjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ........... & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *,.0^prt~< B H " {ii{i{{SB hR3!hqCJOJQJ^JaJ+hWkh3:5CJOJQJ^JaJmH sH #h3:hq5CJOJQJ^JaJh3:5CJOJQJ^JaJ#h3:h3:5CJOJQJ^JaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-h6y5CJOJQJ^JaJ#h-hq5CJOJQJ^JaJh3:5CJOJQJ^JaJhA|5CJOJQJ^JaJhR3!5CJOJQJ^JaJ.0^tH f & ( * Ad]AgdR3! Vd]VgdR3! dhgdR3! Ad]AgdR3! d]gdR3! dh]gdR3! dgdB$d-DM a$gdA| $da$gd]^" f $ & ( * , ݹvhZI8 h-hy@CJOJQJ^JaJ hR3!hXU#CJOJQJ^JaJhXU#CJOJQJ^JaJh6yCJOJQJ^JaJ hR3!hlCJOJQJ^JaJ hR3!h6yCJOJQJ^JaJ#h3:h?5CJOJQJ^JaJh3:5CJOJQJ^JaJ#h3:h3:5CJOJQJ^JaJ#h3:hq5CJOJQJ^JaJ#h3:h6y5CJOJQJ^JaJ hR3!h3:CJOJQJ^JaJ * , \ $ & RTR}m$ & Fdha$gdg $dha$gdg$dh-DM a$gdMM $dha$gd;g$-DM a$gd4$a$gd4$dhxa$gd- $dha$gd]^ $da$gdR3! $dxa$gdR3!gd? , Z \ ^ z " $ & $ ƴkWL;)#h4h4CJOJQJ\^JaJ h4h4CJOJQJ^JaJh45OJQJ^J&h-h-5>*CJOJQJ^JaJ&h-hg5>*CJOJQJ^JaJ h-h]^CJOJQJ^JaJ#h-ha-&5CJOJQJ^JaJ#h-hO5CJOJQJ^JaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-htR5CJOJQJ^JaJ&h-ha-&5>*CJOJQJ^JaJ&h-h?5>*CJOJQJ^JaJ  RPJNPʸweeSeA#h-hLM 6CJOJQJ^JaJ#h-hR3!6CJOJQJ^JaJ#h-hg6CJOJQJ^JaJhX+CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJ h-hLM CJOJQJ^JaJ h-hgCJOJQJ^JaJ#h-hg5CJOJQJ^JaJ h-hR3!CJOJQJ^JaJ#h4h4CJOJQJ\^JaJ#h4h4CJOJQJ]^JaJRNP*,fJ$dh-DM a$gdMM $dha$gd-$ dh^ `a$gdg $dha$gdg$ & Fdha$gdg $,>BLz**++ɸɸɇxfTBT@ɸU#h-h=9k5CJOJQJ^JaJ#h-hg5CJOJQJ^JaJ#h-h}6CJOJQJ^JaJh}6CJOJQJ^JaJh36CJOJQJ^JaJ h-hR3!CJOJQJ^JaJ h-hLM CJOJQJ^JaJ h-hgCJOJQJ^JaJ#h-hg6CJOJQJ^JaJ#h-hLM 6CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJJL,,8,h,z,|,~,,,h.r..qq($  TjM d$l&`#$/Ifa$gd{e4 )$da$gd}$dh-DM a$gdMM$dh-DM a$gd]6 $dha$gd-$ dh^ `a$gd]6 $dha$gdg (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 i art. 24 ust. 5 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCW O[wiadczam, |e przy wykonywaniu przedmiotowego zamwienia bd korzystaB z podwykonawcw. W zawizku z powy|szym przedstawiam informacje dotyczce powierzonej cz[ci zamwienia i podaj nazw podwykonawcw: L.p.Nazwa podwykonawcy( podmiotu )Opis zakresu i rodzaj powierzonej cz[ci, ktr wykona podwykonawca & & & & & .& & . ,dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA czy Wykonawca jest mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem: TAK [ ] NIE [ ] TAK / NIE - wBa[ciwe zaznaczy Informacje wymagane do celw statystycznych. Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     +++h,x,z,|,,,,\---f.h.ͻn\K:K%(h}h]6CJOJQJ^JaJmHsH h-h{e4CJOJQJ^JaJ h-h]6CJOJQJ^JaJ#h-h]6CJOJQJ]^JaJ,h-h]6B*CJOJQJ]^JaJph#h-h]65CJOJQJ^JaJ#h-h]66CJOJQJ^JaJ#h-hA|6CJOJQJ^JaJ#h-hg6CJOJQJ^JaJ h-hgCJOJQJ^JaJ h-hLM CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJh.r...6/8/:/@/B/H/J/L/b/d////00\112234h5yn]K]K]K]#h-hT5CJOJQJ^JaJ h-hTCJOJQJ^JaJh-hTCJaJh-hT5CJaJ#h-h{e46CJOJQJ^JaJ#h-h]66CJOJQJ^JaJ h-h{e4CJOJQJ^JaJh-h{e4CJaJ&h-h{e45CJOJQJ\^JaJ&h-h{e45CJOJQJ^JaJh#h-h{e45CJOJQJ^JaJ.8/:/kd$$IflF#7*  t 6`l06    44 lapyt{e4($  TjM d$l&`#$/Ifa$gd{e4://@/B/,kd$$IflF#7* t 6`l06    44 lapyt{e4($  TjM d$l&`#$/Ifa$gd{e4B/D/F/H/J/,kd$$IflF#7* t 6`l06    44 lapyt{e4($  TjM d$l&`#$/Ifa$gd{e4J/L/N/////0000Z1\11223$d`a$gdT $da$gdT$a$gdT$dh-DM a$gd-$ dh^ `a$gd{e4 $dha$gd{e4$ dh^ `a$gd]63455586:688<8l8~888888888 dgd#8$ dh^ `a$gdA|$dh-DM a$gdMM $dha$gdg$d`a$gdTh5n5555:6l8~888888888888h-hPmcjhPmcU#h-hg6CJOJQJ^JaJ h-hgCJOJQJ^JaJ#h-hg5CJOJQJ^JaJ#h-h]66CJOJQJ^JaJ h-hTCJOJQJ^JaJ#h-hT6CJOJQJ^JaJ88888$ dh^ `a$gdA|61h:p\BP. A!"#S$% $$If!vh5755*#v7#v#v*:V l  t 6`l06,5755*pyt{e4$$If!vh5755*#v7#v#v*:V l t 6`l065755*pyt{e4$$If!vh5755*#v7#v#v*:V l t 6`l065755*pyt{e4j/ 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N +VNormalny dCJ_HaJmHsHtH v v #]6 NagBwek 1$$ Fd *$@&a$#5CJ OJPJQJaJmHsHtHj j $]6 NagBwek 3$ & Fd*$@& CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ^Z ^ "l ZwykBy tekst !d CJOJPJQJaJmHsHtHV/!V !lZwykBy tekst ZnakCJOJPJQJ^JaJtHV/1V ]6NagBwek 1 Znak5CJ OJPJQJ^JaJtHR/AR ]6NagBwek 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHpB Rp &]6Tekst podstawowy%d*$1$#5CJOJPJQJaJmHsHtHb/ab %]6Tekst podstawowy Znak5CJOJPJQJ^JaJtHTrT ]6Indeks' $d*$CJOJPJQJ^JaJtH ]6WW-Tekst podstawowy wcity 2"(d*$1$^h`CJOJPJQJ^JaJtHnP`n *]60Tekst podstawowy 2)dx*$ CJOJPJQJaJmHsHtHb/b )]60Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHRCR ,;g0Tekst podstawowy wcity +x^PP +;g0Tekst podstawowy wcity ZnakZ/Z TDefault -7$8$H$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH>> XU#classification-textPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  L " , +h.h58 $* RJ.:/B/J/388  !"#%L# @0(  B S  ?_GoBackC C QT^anq k   /2K  d ;    x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejlP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`)^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E WW8Num2 fT.z96I(l9.\(l(l'\=< _8 LM % T   l o s 7MlEi~@: R3!h!XU#BQ%l%a-& ){,HI,-{-d.4191 23sp3{e4 55RZ55B6]6#83:p ;L!;8r;d;<?o<L?LC FQFVGaG}nGn/HOHxI"KLTHLH~M#O@OtR%R+VAVU[9\j^CcPmc;g\g:jRj=9k4o2=oq Vr2et%uluw[w@x6yayL%z{A|a[}i/~O Z ?)*nWH. WmN;N&@]^5%&l7PI\u[gVw~_f--Lv.GINSZ]V3tR3o=R_y@}T^B< v?}\%`=?MWk ,61,Sn4MMj>a"Bb UDV1<X+|tBzej9+N@Z@ XX XXX*Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri3* Times5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;|i0BatangA$BCambria Math"qQ[gs gkwg$ $ aS20 ;qHX  $P?2!xxRemigiusz StpieD nzz.brykm0         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpRemigiusz StpieNormal nzz.brykm3Microsoft Office Word@G@:Ȕ<@W@$ ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`adRoot Entry FP}c@Data '1Table/<WordDocument 8LSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VMsoDataStoreg`uOM3FJU35V==2g`uItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q