ࡱ> MPLK6bjbj8D~8i~8ilFFTK$toooooJJJ$V !^?]JJJJJ?ooJ(ooJ%qo pdr=0E,j!0j!qj!qJJJJJJJ??0JJJJJJJj!JJJJJJJJJFc :ZaBcznik nr 2 IRG.271.24.2023 & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres,NIP, REGON) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & .. (e-mail) OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn.zm.). Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  kredyt dBugoterminowy na sfinansowanie planowanego deficytu bud|etowego Gminy Gsawa na 2023 r. oraz na spBat wcze[niej zacignitych kredytw i po|yczek nr IRG.271.24.2023 o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) . .248:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bftvx < B P T ~ h' h;eh' h?T5\ h5\ h@5\ h'5\h;eh'5\h bh b5\N>@b T 8 : ^ p r `gd' &^&`gd'&^&gd'gd'$a$gd'  8 : ^ n p r t f h j     2 J ` d f v x ~   Vnrz|¼ԼԸhKGhKG5>*hKGhIrh?Th@h@h@5\ hKGhKGh62 hx|aJ h?TaJ hH$aJ h"aJh'h'aJ hIraJh'h'5CJ\aJh'5CJ\aJh'7r t h j HJvlzh^hgd& & F^gd& d^gdb & Fd^gdb$a$gdIrgdKGgdIr $da$gdIrgd'FHJ 8JPlprtv28DFPRTbhjln*0LRTVbn hv4h@hKGhKG6 *hKGhKG5 hKGhKGhKGhKG5 hIr5>*hKGhKG5>*N  "$46<FHRTXbl~ *,.>Db  hbhKG hKGhKGhKGhKG6\ "$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz*b4(((8(T(V(X((p))))) hKGhKGhKGhKG5 *hKGhKG5Uhh"PJ]aJnHtH hKG]h(Gh(G]hbMX("*$*&*(***,*N***+++---0/2/4/ $da$gdIdgdI $da$gdpe$a$gdpe ^`gdQs}^}gdbgdKG$a$gdbdhgd"OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty) OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  kredyt dBugoterminowy na sfinansowanie planowanego deficytu bud|etowego Gminy Gsawa na 2023 r. oraz na spBat wcze[niej zacignitych kredytw i po|yczek nr IRG.271.24.2023 o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia znak IRG.271.24.2023, rozdziaB VIII ust. 2 pkt 2. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, rozdziaB VIII ust. 2 polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty) )* *"*$*&*(***,*L*N*P*|*******+++++++++,,,\,>-H-V-Z-b-d-r--------. .D.x.z......ü *hKGhKG5hIh?Th@h@h@5\hIhI5\ hIhIhKGhKG5hKGhKG5>* hb6hv4hv46hKGhKG6 hKGhv4hv4hKG hKGhKG7..... ////*/,/./0/2/4/B/L/X/\/v/x////0 0<0D0x0z00000000001F1P1\1`1b1d1f1h1j1l1n1p1r1t1v1x1z1|1~111111111111111˼鸸hI *hKGhKG *hI5 *hKGhKG5hKGhKG6h@h#=hx| hKGhKG h?T] h@] hI]H4/x//d1V22|3 4444j4466686:6<6>6`66 }^}`gdQs^gdtdgdt $da$gdt !^!`gdQsgdKGdgdI $da$gdI11111111111111111111111111111111111111111111111111122222 2 2222222222 2"2$2&2(2*2,2.20222426282:2<2>2@2B2D2F2H2J2L2N2P2R2T2V2 hKGhIhI^V2|2~222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222233333 3 3333333333 3"3$3&3(3*3,3.30323436383:3<3>3@3B3D3hI hKGhKGaD3F3H3J3L3N3P3R3T3V3X3Z3\3^3`3b3d3f3h3j3l3n3p3r3t3v3x3z3|34 4 4444$4H4^4h4j4l4|4~4444P5\5555666$626466686:6<6>6^6`666hQshQs6 hKGhQshQshKGhKGhKG5 *hKGhKG5 hKGhKGhKGhKG6hIA6&P 1h:p!D. A!n"n#n$n% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666660666666666666666666666666666666666666666666666606p02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666PJ_HmHnHsHtHJ`J 'Normalny$a$CJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] lD  ).1V2D36  !r 4/6 8@0(  B S  ? n kn 02<?+79=>  c e i j 6 8 $$%%   kn 02<?+79=>  c e i j 6 8 $$%%   knq/7bИh ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.q/7bvS7"v4?5#=3>@!DKGJC L0UIrt&7 b'62Qs"bpeI?TtH$(Gx| ln@  Xl       (UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qG-G48 48 !nnx0eeKq@P  $P'2!xx]v,  Marlena JuBga Marlena JuBga Oh+'0|  8 D P\dltMarlena Juga Normal.dotmMarlena Juga3Microsoft Office Word@@ P_@ތd48  ՜.+,0 hp|  e  Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry F pdQ@Data #1Table+z!WordDocument 8DSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStore pd pdJSQEQ0EGDPE2==2 pd pdItem  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q