ࡱ> OQN=@9bjbj..4DLhLhm) aaaaauuu8D,u 333""":<<<<<<$ "$T`ua"""""`aa33"a3a3:":^3 Y.@v&0 ~,%8p%%a|"""""""``p""" """"%""""""""" c ': ZaBcznik nr 2 do SWZ Znak sprawy: RG.271.2.2023 Zamawiajcy: Gmina Dbowa Aka Dbowa Aka 38 87  207 Dbowa Aka Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU, SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (zwana dalej ustaw Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. : Wykonanie instalacji grzewczych dla obiektw stanowicych mienie Gminy Dbowa Aka o[wiadczam co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp 2. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia i w ogBoszeniu o zamwieniu. 3. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835; zwana dalej ustaw). 4.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. *& & & & & & & & & ... ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. *- je|eli nie dotyczy pozostawi bez wypeBnienia lub przekre[li. OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmioty, na ktrego/ych zasoby powoBuj si024P\^fhjl0 2  l ÿðzkk\Xh,8hlP5CJOJQJ^JaJh,85CJOJQJ^JaJ&h{Ph^5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ hD5CJOJQJ\^JaJ h~3hDhRh7h{hVhVhV5#hVhV5CJOJQJ^JaJh#5CJOJQJ^JaJh75CJOJQJ^JaJ24jl2  4 ` dh-DM gd,8 -DM gd,8$dx<a$gd{P$dx<a$gdDgdV -DM gd/$-DM a$gdV , 2 4 6 R \ ^ `  H J L &68:@BDFpôthR5CJ\aJnHtHh}7@CJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ h,85>*CJOJQJ^JaJh,8h}7@5CJOJQJ^JaJh,85CJOJQJ^JaJhf9hlPCJOJQJ^JaJhf9CJOJQJ^JaJh,8CJOJQJ^JaJ( J L DFrtP2H$d-DM a$gd7$ & Fd-DM a$gd(HT$d-DM a$gd,8gd&-*$gd&-$-DM a$gd,8$-DM a$gd}7@$-DM a$gd,8prtFp":ÿÿұvvhhhhhhhhhhhPCJOJQJ^JaJh#8CJOJQJ^JaJh"d|CJOJQJ^JaJhMLCJOJQJ^JaJ hMLhMLCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJh,8h,85CJOJQJ^JaJh,8CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ"h&-h&-5CJ\aJnHtH(tLNPT0@FH$*02Rֺrrnh,8h1%6CJOJQJ^JaJh,86CJOJQJ^JaJh#8CJOJQJ^JaJh,BCJOJQJ^JaJh,8CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJhPBCJOJQJ^JaJhlPCJOJQJ^JaJhPCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJ(DFH >@Z\^|*$*B*D******"+$++++++,,(,,,,,,<->-@-N-P---ҿðҰ俜Ұh,Bhnkqh}7@CJOJQJ^JaJUh,85CJOJQJ^JaJh(HTh,86CJOJQJ^JaJh,8h(HTCJOJQJ^JaJh,8CJOJQJ^JaJh1%CJOJQJ^JaJ7H@\^*$+++,,@-P-D.F..d//00p1$-DM a$gd,8$ & F-DM a$gd(HT -DM gd,8$-DM a$gd,8 w niniejszym postpowaniu, tj: *& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania oraz speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. *- je|eli nie dotyczy pozostawi bez wypeBnienia lub przekre[li. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmioty, bdcy/e podwykonawc/ami:* & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KSR/CEiDG) nie podlegaj wykluczeniu z postpowania oraz speBniaj warunki udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. *- je|eli nie dotyczy pozostawi bez wypeBnienia lub przekre[li. OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. O[wiadczam, |e jestem/[my w stanie, na |danie i bez zwBoki przedstawi za[wiadczenia i inne rodzaje dowodw wymagane w SWZ na potwierdzenie speBniania warunkw udziaBu i nie podlegania wykluczeniu z postpowania, z wyjtkiem przypadkw, w ktrych Zamawiajcy ma mo|liwo[ uzyskania odpowiednich dokumentw potwierdzajcych bezpo[rednio za pomoc bezpBatnej krajowej bazy danych w dowolnym paDstwie czBonkowskim. UWAGA: Dokument musi zosta podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby lub osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ----.@.B.D.F...../R/b/d//////0B00000<1n1p1r11122 2 222$282v2x2z22p3x3z3|33334ݲݲϤχhCJOJQJ^JaJh'r5CJOJQJ^JaJhD=CJOJQJ^JaJh,86CJOJQJ^JaJh,BCJOJQJ^JaJh,8CJOJQJ^JaJh,8h,85CJOJQJ^JaJhV5CJOJQJ^JaJ5p1r11 2 2x2z24464p7r7t7v7x7|7888888gd,8 -DM gd/ dgdZ$-DM a$gd,8 & F-DM gd'r -DM gd,844"4&42444644\5^5p5|55566666 6 6666666666 6"6$6&6(66n7p7r7t7v7x7z7|7777788J8p888888h7o24hTH5>*B*CJOJQJ\^JaJmHphsH4hZ5>*B*CJOJQJ\^JaJmHphsHh,BCJOJQJ^JaJh'rCJOJQJ^JaJh,8h,8CJOJQJ^JaJ8888888888899990929496989:9<9>9@9h7o2h hJmHnHuh,8jh"fUh6jh6U8889989:9<9>9@9 -DM gd/$a$gd,8 21h:p!Z. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666v62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X ,8Normalny*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy DD ,8 NagBwek1a$5CJ KH\aJ @B@ ,80Tekst podstawowyxb/b ,80Tekst podstawowy Znak CJOJPJQJ^JaJnHtH8"8 ,80NagBwek p#R/1R ,80 NagBwek Znak CJOJPJQJ^JaJnHtH4 @B4 ,80Stopka p#N/QN ,80 Stopka Znak CJOJPJQJ^JaJnHtHfObf Znormal_tableau$xxa$ CJOJQJ^JaJmH sH tHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2D (((+ p-48@9   Hp18@9! "$+!L# @0(  B S  ? TWx{  W Z 7 < (+moprsuvxyl  l  lR^E$V80^8`05CJOJQJ^Jo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.R^EڵY2oVZf91%q+MPV*+L+"&-'.7o2K3+7#8,8D=S>@}7@,B5BPB2IwL@MlP{P(HT!Z[^> a'-mnkq'rx z:z4M|"d|#R,|]H"f9RlFMRCcJ?#cFu{~K$ML]/m7RarTH/7q e8~O6C(Dmo@p         *UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7..{$ CalibriEOptimaCambriaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1 kg3XX!0eeKQ@P  $PR2!xx ZofiaStanisBaw Skocki Oh+'0`   ( 4@HPXZofiaNormalStanisaw Skocki26Microsoft Office Word@bT@O@jٚ.X ՜.+,0 hp   Kancelariae  Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry FZ.RData #1Table+'%WordDocument4DSummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q