ࡱ> hjg)`hNbjbj4b{{%```````tv*v*v*8*<*Lt4.B+(j+++++++04242424242424$'6h8V4]`+++++V4``++4...+p`+`+04.+04..:L3,``3+6+ 0<8 uv*+x3 344043R'9-p'93'9`3(++.+++++V4V48.X+++4++++tt$tttttt``````  ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych Bo|ysk do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/16/22 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 lipca 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. 468Z\`bd 2 ` d f *Vd~z|||t|||lee|e hK2hXhhgShXh6hgShXh5 hgShXhh3hXh5CJOJQJaJh3hXh5hJhXh5hDUhXh5 hhXhh8hXh5 hXh6CJ hXhCJhXhhXh5CJaJhchXh5CJaJhchXhCJaJ h`hXhh`hXh5 hXh5&68:^`vvv $$Ifa$gd-ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt- $Ifgd- $d8a$gdXhNfN`bd b d f Z \ }upuu}gdXh$a$gdXh$a$gdXh $ a$gdXhgdXhikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt- ~(*z|NR,`BgdXhgdXh$a$gdXhgdXhgdXhgdXh$a$gdXhz|>N:BPR*,`b>@BFɽɹ{pdp{p{p{XMh{fhXhCJaJh{fhXhCJH*aJhNhXhCJH*aJhNhXhCJaJhXhCJaJhhghXhCJhXh56>*CJhY xhXhCJhXhOJQJ hXhCJhK2hXh5>*CJhXhhXh56>*CJaJhihXh56>*CJaJhXh56>*CJH*aJ hXhH*hgShXh5CJaJhgShXhtH<TXZ\np """H"J"P""""T######絭~~uulaXh&ouhXhCJh&ouhXhCJaJhChXhCJht\BhXhCJhJZhXhCJhkhXh5CJ hXh5CJhXh5>*CJ hXh5 hi%hXhhi%hXh5hMhXh5>*CJaJhhXh5>*CJaJhXh5>*CJaJhXh56CJaJ hXhCJh{fhXhCJaJhXhCJaJ!VXZp """J"###>5@55|7~77$8 $ a$gdXh gdXhdgdXh $h^ha$gdXhgdXh dgdXh$a$gdXhUWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 #4>5@55|7$8&89"9:.;0;2; <B<D<F<>=@=B====>&>>>>>>>@@@ @@X@p@@DAFAJALAVBXBZBɹЇ}Ԯx} hXh5hMhXh>*CJ hMhXh h(hXhh(hXhCJaJh(hXh5>*CJaJhXh5>*CJaJhXhCJaJhi%hXh5 hi%hXhhXhhXh5>*CJ hXhCJhMhXh5>*CJ hXh>*CJ hXh6>*U.$8&8$9&9::0;2;D<F<@=B======>>@@JALAdgdXh dhgdXh$a$gdXh$a$gdXh $ a$gdXh $ a$gdXhLAXBZBBBBB>CCCDDfExEzEEFFFFFFFgdXhdhgdXhdhgdXhgdXh dgdXh$a$gdXh $ a$gdXhdgdXhZBBBBB>C@CBCCCCCCCDDDfExEzEEEEFFFFF´´ݤ|rkckkTIhXh5>*CJaJhXh5>*CJOJQJaJh*)hXh6 h hXhh~MhXh56hXh5CJOJQJaJhXh5CJ\"h~MhXh5>*CJOJQJaJh~MhXh5CJOJQJaJhXhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phXhCJ0OJQJ^JaJ0h$hXh56hXh h*CJaJF$G8GzGGGGLHNHPHHHH&I(I*I^I`IfIhIjIlII4J6JJJJJJJJJJJJKKK㬡㬂wngga hXhCJ h\ hXhhNhXh0JjAhXhUjhXhUh hXh0JjHh hXhUjh hXhU h hXhhXhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phXhCJ0OJQJ^JaJ0hDhXh56 h9nhXhhXhhXh5>*CJaJh9nhXh5>*CJaJ&FzG|GGLHfIhIJJJKKKKjLLLL&$d%d&d'dNOPQgdXh)$$d%d&d'dNOPQa$gdXh$a$gdXh $ a$gdXhKKhLjLLLLLL|MMMNN"N$N(N*N.N0N4N6N8N:NN@NBNNNPNRNTNXNZN\N^N`NbNfNhNÿÿÿîÿÿhXhhXhCJaJhXh0JCJaJmHnHuhXhhXh0JCJaJ!jhXhhXh0JCJUaJhXhh-jh-Uh.3hXh6CJaJhXh6CJaJ hXhCJh hXh5CJ aJ hXh5CJ aJ 'LMMMMMMMMNNNNN N NNNNNNNNN N"N&N(N,N$a$gdXh,N.N2N4N6N8N:NN@NZN\N^N`NbNdNfNhN$a$gdXh$a$gdXh21h:pXh. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt-$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt-DyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D XhNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L Xh NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< Xh NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 Xh HiperBcze >*B*phJP`J XhTekst podstawowy 2 dxX`X XhNagBwek,NagBwek strony  p#bo!b XhNagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ Xh Stopka,stand  p#NoAN Xhstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ XhTekst podstawowyx<ob< Xhumowa$a$CJOJQJaJJ`rJ Xh Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR Xh Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 Xh Numer stronyb  0/012KLS123Fjk?@=>FGYj)0! o p v   % }~ fg<=^_@A-./0123YZe ?@A  00 0 000 0 0000000000000000000000800>0>0>h0>0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G0G00ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000E@000E@0ȑ00(/012KLS123Fjk?@=>FGYj)0! o p v   % }~ fg<=@A-./3YZe ?@ @00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@ 00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00@00:@0@0`@0`@0`j@0`@0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0ny@0ny@0ny@0ny@0ny@0ny@0ny@0ny@0ny@0ny@0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i @0i  00D  "$'z#ZBFKhN(+,.`$8LAFL,NhN)*-/0fNU5VXX'!  Sa@Ef i t i 2W2%`7@gl5LN " S  G6 `uy>YfJh ^`hH)h^`OJPJQJ^JhH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>YG6 BxXh --01 @P?X `` ``` `"`4UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1+ g, g 1 1!42qHX ?Xh2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio  Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@Ղu@u՜.+,D՜.+,D hp|  PKM1 ' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry F0: ukData 21Table:;9WordDocument4bSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q