ࡱ> SUR*bjbjҰҰ48d      4=,  4hiiiiiD d po3q3q3q3q3q3q3$6:9`3ExDDxx3ii3x iio3xo30_1i2]08[330 4!1>994_1_192Xxxxxxxx33xxx 4xxxx9xxxxxxxxx + : Numer postpowania : ZP.271.1.1.2021 ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTPOWANIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 ze zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. "Opracowanie dokumentacji projektowej na przebudow drogi powiatowej Nr 1769R KidaBowice-Morawsko od km 0+000 do 1+514 w m. KidaBowice" prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa ii 17, 37-500 JarosBaw 1. @DF`b B ˫㠐yk[h&hT56OJQJ^Jh&hT5OJQJ^JhTOJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhq\<5OJQJ^Jh&OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhq\<OJQJ^Jhb?h&OJQJ^Jh&5CJOJQJ^JaJ >  n  8  $F]Fa$gdT $F]Fa$gdT$a$gdTgdTgd&gdiljl>l  l  :<ͼ헼͊xdVB&h&hT5>*CJOJQJ^JaJhThT5OJQJ^J&h&hT5>*CJOJQJ^JaJ#h&hT5CJOJQJ^JaJhT5>*OJQJ^J hT6#h&hT6CJOJQJ^JaJhTCJOJQJ^JaJ h&hTCJOJQJ^JaJ h&hTCJOJQJ^JaJhT6CJOJQJ^JaJ#h&hT6CJOJQJ^JaJ <( !!!!$$&%(%$a$gdT $dha$gdTgdTgd&$a$gdh$a$gdT$V^V`a$gdT&(*j \!^!!!!ƸukiXXXXPHhTCJaJhTCJaJ hThTCJOJQJ^JaJUhTOJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"h^CJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtHhT5OJQJ^Jhr hT5OJQJ^JhT5CJaJ#h&hT5CJOJQJ^JaJ h&hTCJOJQJ^JaJhTCJOJQJ^JaJO[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, ustawy Pzp Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Wykonawcy zachodzi ktrakolwiek z okoliczno[ci okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, skutkujca wykluczeniem z postpowania to Wykonawca zobowizany jest wskaza w niniejszym o[wiadczeniu (poni|ej) t okoliczno[ i udowodni Zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & -1-  OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam/my*, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy *niewBa[ciwe skre[li Informacja dla wykonawcy: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. -2- !!$$%"%$%(%p%%%%%%%%%%%%%&'wfUG:hThTOJQJ^JhThT5OJQJ^J hhTCJOJQJ^JaJ!jhhTOJQJU^J h1vh1vCJOJQJ^JaJh1vCJOJQJ^JaJh1v6CJaJhT6CJaJhTOJQJ^JhTCJOJQJ^JaJ hThTCJOJQJ^JaJhTCJ\aJ#hThT6CJOJQJ^JaJ&hThT56CJOJQJ^JaJ(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&''(.($-DM a$gdTgd$a$gd1v$a$gdTgd&gdT''((P(R(((( ) )@))******˽zr`zNzG=3h1vOJQJ^JhTOJQJ^J hUhT#h~hTCJOJQJ\^JaJ#h~hT5CJOJQJ^JaJhT56] h~hTCJOJQJ^JaJhT6CJaJhTCJOJQJ^JaJ h~hTCJOJQJ^JaJhTOJQJ^JhThT6OJQJ^J hThTCJOJQJ^JaJ&hThT6CJOJQJ]^JaJhThT6OJQJ]^J.(0(2(R(((( ) )@)*****************gd& $dha$gdT$a$gdTgdT***********$a$gd^gd& *** h^h_CJOJQJ^JaJh1vCJOJQJ^JaJ21h:pil. A!"n#S$S%  Dd p#0  # A"% _ ש[ é D@= _ ש[ é(WP& x՚l{J ;j?2 h(pGCEV Yh,]$Ms05Lq Q%[6>}y {{y9y~y}o3^^i }|,kf.0;:a˚ ja0^\g}[B\`u5 Ss۔)@{Wd.ړOTVe.}}{W~{xrY>.Զ0YWӗϱlOgJ|Jf:^mt@e#PmT}? Tgg;,$qi;[Yǔ\Kt/1ᇡ擹's}z ʁg4%hN[e+ف|[mHG6"]Voƺj`݆@k}hO`% tⵏnv2xLEUwYR.}{_:Zi8ދ+1KL#}k$_'I뭢YDըuxrVB60>C~E]"]/ ܊Q_ɸ]h!')NM' O\;6+Yd~qP, )ǐy[oV:nOP /Lˬ"k%֊%*.4{6h4@=CQ8О6kZ:Ku3=C3%~* =\eP̤t4XO]W#i>?D2*g:;}RR6a\PI 91sbQcl:.c= _A'Ts+^=6Br]6H"xlpZjB$V߲?B{P90-zVl"G>vkw0@}`Z o Ъ/a<o+c^Tr'/u5F2N n>t7IVSٺj#Hۈ?:ȇx?iCmj@7G )XNG5 鿁z%pZ!QXA >5)el$;/IM'_Ÿ*T{suNQR&Z,кjKAR\S㿲l*_~OI+Pz p3"lC &dn۠Kgх 4 NVq{\[3 VcFYl5?o6vgtW| y\wFTe$ĻQe'^ٞ]&;}>V}_r/ԫA^nr}|j&e[c`NJ-/ֿf=r5bY3/tZ;-qˣ zUiB G8V^bF.Av=R}D\BL3?, ͮ'u*dm^H{&׹z*~)s97{H!ce/r_w5,?S%w>3rW3Rxwi--w}{ĞH02=yM+ъ5_dٿ?,?\&I)+|̦O/y9\mҏ}2 }J̜s> Yw+6D>=-k5Y3tFh|nAD[EP'GNwue=zGO@􎮇<]꛲ `xzöz(Sg`3h 9Wկ콝Y],w|z[:չyOvtmx=~h_>*/i_؞Gt6!3Fn .kQ86S PLG^  2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\@\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ H@H il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJb@b il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HB@H ilTekst podstawowy CJOJQJ:J@: ilPodtytuB$a$5CJ il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakP&!P ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z@2@ il ZwykBy tekst OJQJ^JLQ@BL ilTekst podstawowy 3xCJaJboRb ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHVoaV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtHq ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHdOd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH LoL il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHNoN ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHRoR ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtH^^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtHL^@L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJf@f &Akapit z listd*$^CJOJPJQJaJtH8U`8 & HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl d 8!'**  (%.(** 8@0(  B S  ? _Hlk64646338 f f f  JU V V W W ` ` c c f  XԞsxnW Er;AR;=k4I/9Hvo5L%VZHҊ3BlRA.AN@nAHDNDRQ }RA Sf~TU_e_9a:pdIhil9lp*mp q?qrQswC&xh}]~{~,EBh ~-o^W1@#MdNT$!Su, (P@mmcv@5/NcF#@vA5f qIfd f @@d   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA&P!LatoCalibri?= .Cx Courier New7. [ @Verdana7..{$ Calibri=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"ZZ  !S24^ ^ 3qHP ?il2! xx ZaBcznik Nr 1RobertMarcin4         Oh+'0<x   $,4Zacznik Nr 1Robert Normal.dotmMarcin2Microsoft Office Word@F#@ho]@ho] ՜.+,0 hp|  .^  Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F7]VData 1Table%9WordDocument48SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q