ࡱ> `b_MPFbjbj!!4RKGiKGiy-O_ooo8<,2##(KKK: Z f2222222$g58f*2Eon::nn*2ooKKo2ndoKoK2n2-/Kp4.1202.8j8(//8o/nnnnnnn*2*2pjnnn2nnnn8nnnnnnnnnc :OZWIADCZENIE wykonawcy o braku postaw wykluczenia z postpowania zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain  Wzr ZaBcznik skBadany wraz z OFERT OZWIADCZENIE Podmiotu udostpniajcego zasoby DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain na wykonanie zamwienia pod nazw: "Budowa instalacji fotowoltaicznych na obiektach "PGKiM" Sp. z o.o. w Gminie Aleksandrw Adzki cz.2 . Numer referencyjny: 9/OZ/2023 PODMIOT W IMIENIU KTREGO SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* majc na uwadze tre[: art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, o[wiadczam, |e: & nie jestem: wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz.U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej ozastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt3 tej ustawy; albo: & jestem: wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, lub wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozpor    F T V n r t v x Ұ~~~mmY&hhWg5;CJOJQJ^JaJ hWg5;CJOJQJ^JaJ h/5>*CJOJQJ^JaJhWg0J#CJOJQJ^JaJ *hWg5CJOJQJ^JaJ hWg6CJOJQJ]^JaJ hWg5CJOJQJ\^JaJhWgCJOJQJ^JaJhWgCJOJQJ^JaJtHhWg5CJOJQJ^JaJ  V v x $d$7$8$H$Ifa$gdnF $$Ifa$gdnF$$$7$8$Ifa$gd i$a$gd $xxa$gd/"gdWg $ <a$gdWg Z ~  8 : b  vx:ڮg5h5Dh5DB*CJOJPJQJ^JaJnHphtHhWg6CJOJQJ^JaJhWg5CJOJQJ^JaJhWgCJOJQJ^JaJ&hWgCJOJPJQJ^JaJnHtH/hB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH/hnFB*CJOJPJQJ^JaJnHphtHhnFCJOJQJ^JaJ : x@xoocZI$d7$8$H$a$gd5D]gd5D dxgdX,xxgdWgxgdWggdWg{kd$$Ifl##  t 0644 l` ap :<>@lzĬ~iiX~??1h5Dh5DB*CJOJQJ^JaJnHphtH!h5Dh5DB*OJQJ^Jph)h5Dh5DB*CJOJQJ^JaJph,h5Dh5DB*CJOJQJ\^JaJph,h5Dh5D5B*CJOJQJ^JaJph/h5DB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH5h5Dh5DB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH@jh5Dh5D5B*CJH*OJQJU^JaJnHphtH @ , T0F4^4888} $dha$gd5D $da$gd5D$ & Fdxa$gd5D$dxa$gd5D$da$gd5D$ & Fdxa$gd5D$edx*$1$8$^ea$gd5D$d7$8$H$a$gd5D  (*, .0R0T024D4F4Z4ǫxxv]0h5Dh5D>*B*CJOJPJQJ^JaJphU,h5Dh5D5B*CJOJQJ^JaJph7h5Dh5D5B*CJOJQJ\^JaJnHphtH7h5Dh5D5B*CJOJQJ\^JaJnHphtH1h5Dh5DB*CJOJQJ^JaJnHphtH=jh5Dh5DB*CJH*OJQJU^JaJnHphtH$zdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, lub wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz.U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt3 tej ustawy. Pouczenie: Osoba lub podmiot podlegajce wykluczeniu na podstawie art. 7 ust 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. oszczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si oudzielenie zamwienia publicznego lub dopuszczenie do udziaBu w konkursie lub bior udziaB wpostpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego lub w konkursie, podlegaj karze pieni|nej. Kar pieni|n nakBada Prezes Urzdu ZamwieD Publicznych, w drodze decyzji, wwysoko[ci do 20 000 000 zB. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Uwaga ! Plik (o[wiadczenie) musi by podpisany kwalifikowalnym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym(dowd z warstw elektroniczn). Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.  Zaznaczy wBa[ciwe w ka|dym punkcie.  Lista osb i podmiotw, wobec ktrych s stosowane [rodki ograniczajce, prowadzona przez ministra wBa[ciwego do spraw wewntrznych, o ktrej mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego.     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 Z4\4^4^688^888899D9F9p999:;;;&;l;;;;;;;;;;;;;0<<<<<<<<<<<l===>>>>> ?????h7 CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ0h5Dh5D>*B*CJOJPJQJ^JaJph-h5Dh5DB*CJOJPJQJ^JaJph:8F9;;<>?F@A@ABAXA~~t dgd ;dgd7 $da$gdU#$d^a$gdU# $da$gdU# $dxa$gd7 $dx-DM a$gdX,$dxa$gd/$d-DM a$gdX, ?l??@D@F@H@A8A:AA@ABALAVAXAAAAAABHBBBBBBCCCNCPCŵyye[WWh5Djh5D0JU&h7 B*CJOJQJ\^JaJph&h@B*CJPJ\^JaJph"hB*CJPJ\^JaJph*hB*CJPJ\^JaJnHphtHhB*CJ\^JaJphhX,6CJOJQJ^JaJh7 6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ"XABCCPCEEEEEFFF F FJFLFNFPF$a$gd dgd$a$gd5Dgd5D dgd $dxa$gd$ cd1$7$8$]^a$gdPCRCTCDEEEEEEEEFFFFF F FFFF$F&F(F*F0F2FBFDFFFHFJFLFNFPFѽѽ&h7 B*CJOJQJ\^JaJphhhCJ aJ h5CJ \^JaJ hsh5CJ \^JaJ 'jhsh5CJ U\^JaJ hshCJ ^JaJ h2jh2U h h5Dh5Djh5D0JU#21h:p5D. A!"#$% $$If!vh#v#:V l  t 065#` p %x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJQJ^J_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ 0?Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Funote,Footnote,Podrozdzia3 dCJaJ/ 0XTekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Funote Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak CJ^JaJT&`T 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JBU !B 0 HiperBcze>*B*^Jphwh:X 1: ;@ Uwydatnienie 6]^J@@B@ DS[ Akapit z list ^m$N^RN DS[0Normalny (Web)dCJOJQJaJR' aR [0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJJrJ [0Tekst komentarzadCJaJN/N [0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjqrB [0Temat komentarza5\T/T [0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJH Hs0PoprawkaCJ^J_HaJmHsHtH BB Wg0NagBwekdp#6/6 Wg0 NagBwek Znak^J> > Wg0Stopkadp#2/2 Wg0 Stopka Znak^J`Q@` !Wg0Tekst podstawowy 3 dx7$8$CJOJQJaJZ/Z Wg0Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJQJ^JaJ\o"\ Wgcenter"$da$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH$o1$ Wgbold5hoBh Wg Bez odstpw2$*$1$,CJKHOJQJ^J_HaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 'x{NR ,,,/ :Z4?PCPF$&( @8XAPF%'')/!L# @0(  B S  ? _Hlk74651121z|}d !d ! <$I204NNvO<RZn"Rj7p^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`5\^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h^h`56OJQJ\]o(.^`)L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(- ^`OJQJo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJ QJ o(^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7pRZn"Rj$I2 04vO &޽\2:p ,.m 9ID$PlH:7 0"%!A,O,X,/>1?136b7%9;;"n;}r?@ C5D;D !FK LtMY6Ng?NVAPBQ1 RxEU[DS[!^NxcddLf)0gWg{kl q[r[{$|j4|L|<=/G@PspyO|R"`dXswvxS Vwr2-Exd)4n3V/5@n)p`:`q_Go`wCInFM)Dr&>A+saU#YCy iN7O\B~dt&EI@@   .Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,*{$ Calibri Light7..{$ CalibriG.Segoe UI Symbol7. [ @VerdanaA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1[GAG$ ($ (0 KQ@P  $P2! xxdK[F Kowalski ArturAleksandra Nowak(       Oh+'0h  $ 0 <HPX`Kowalski ArturNormalAleksandra Nowak6Microsoft Office Word@^в@j }l@2$ ՜.+,D՜.+,, hp|  (   Tytu X8@\l| wk_stat:zapiswk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczba!wk_stat:linki:grafika:pdf:liczba%wk_stat:linki:grafika:pdfmapa:liczbawk_stat:linki: TekstJI2022-05-10 11:14:1514372143723003NIE  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^aRoot Entry FS cData *1Table28WordDocument4RSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q